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Table des matières | 2 | 3 Bureau de la sécurité des transports Rapport annuel au Parlement 2006-2007Bureau de la sécurité des transports du Canada © Ministre des Travaux publics et Services gouvernementaux du Canada
TABLE DES MATIÈRES1.1 Membres du Bureau 2.1 Événements, enquêtes et mesures de sécurité Annexes Annexe A - Rapports publiés par le BST en 2006 2007 par secteur Figures Figure 1 - Événements signalés au BST Tableaux Tableau 1 - Communications de sécurité par le BST
Mot de la présidenteJe suis fière d'entreprendre le rôle de présidente du Bureau de la sécurité des transports du Canada, une organisation reconnue mondialement pour sa compétence professionnelle et ses importantes contributions à la sécurité des transports. À une époque où les Canadiens s'attendent à un réseau de transport sûr, le BST travaille activement à promouvoir une culture axée sur la sécurité en menant des enquêtes indépendantes sur les accidents, en constatant les lacunes de sécurité et en faisant des recommandations qui, d'après nous, amélioreront la sécurité du transport maritime, ferroviaire, aérien et par pipeline. Avec chaque enquête, le BST établit sa crédibilité auprès de l'industrie et des organismes de réglementation, et il continue de sensibiliser le public au rôle que nous jouons dans le domaine des transports et à la nécessité de mener des enquêtes indépendantes sur les accidents.
Le BST reconnaît que nous devons non seulement faire preuve de compétence technique pour être efficaces, mais que notre travail doit aussi être pertinent aux yeux des Canadiens. Cette année, le BST a dû relever le défi de terminer un nombre grandissant d'enquêtes très complexes tout en réduisant de façon significative le nombre d'enquêtes en cours. Nous reconnaissons l'importance de réduire le temps moyen d'une enquête tout en maintenant, dans notre travail, le haut niveau de qualité auquel la population canadienne s'attend. Notre objectif est de nous appuyer sur nos points forts tout en nous concentrant sur les secteurs qui doivent être améliorés. Il s'agit d'une question d'équilibre entre les enquêtes entreprises et les ressources disponibles. Cela veut aussi dire qu'afin de dispenser des services aux Canadiens en temps opportun, nous n'attendons pas la diffusion de notre rapport final sur un événement. Si nous trouvons des conditions dangereuses au cours d'une enquête, nous agissons immédiatement en avisant les personnes qui peuvent améliorer la sécurité des transports.
Au cours de la dernière année, le BST a réussi à déceler pour les Canadiens un large éventail de lacunes de sécurité et à véhiculer d'importants messages de sécurité au public, à l'industrie et aux organismes de réglementation. En plus d'avoir publié 57 rapports d'enquête, le BST a délivré un total de 61 communications de sécurité aux organismes de réglementation ainsi qu'à l'industrie des transports : 6 recommandations, 32 avis de sécurité et 23 lettres d'information. Nous communiquons des connaissances en matière de sécurité aux Canadiens et au monde entier plus souvent et plus efficacement. Ceci contribue non seulement à améliorer plus rapidement la sécurité des transports, mais aussi à mieux faire connaître le travail que nous accomplissons. Notre participation à des conférences, des colloques et des réunions techniques portant sur la sécurité des transports nous a notamment permis d'influencer l'opinion de l'industrie des transports et de suivre le rythme des progrès technologiques. Notre site Web s'est avéré un moyen très efficace pour le BST de publiciser les moyens qui rendent le réseau de transport plus sûr.
Les recommandations du BST continuent d'être perçues d'une manière positive. Les mesures de sécurité prises grâce à notre travail soulignent l'importante contribution de cet organisme à la réduction des risques dans le réseau de transport canadien et à l'échelle internationale. Nous sommes convaincus que notre travail continuera de contribuer à l'excellence du dossier de sécurité du Canada. En faisant notre rapport au Parlement sur cette année et en envisageant l'avenir, j'ai la conviction que le BST sera à la hauteur des défis qui nous attendent. Soyez assurés que toute l'équipe du BST demeure résolue à promouvoir la sécurité des transports pour les Canadiens. La présidente,
Wendy A. Tadros
Section 1 : Survol1.1 Membres du Bureau
1.2 Haute gestion
1.3 Mission du BSTLe BST mène des enquêtes indépendantes de sécurité et fait état des risques liés au réseau de transport. 1.4 IndépendancePour favoriser la confiance du public à l'endroit du processus d'enquête sur les accidents de transport, l'organisme d'enquête doit non seulement être objectif, indépendant et libre de tout conflit d'intérêts, mais aussi perçu comme tel. Le BST se démarque donc avant tout par son indépendance. Il relève du Parlement par l'entremise du président du Conseil privé de la Reine pour le Canada et il est indépendant des autres organismes et ministères gouvernementaux. L'indépendance du BST assure la parfaite objectivité de ses conclusions et de ses recommandations. Son indépendance et sa crédibilité reposent sur sa compétence, sa transparence, son intégrité et l'équité de ses méthodes.
Section 2 : Activités2.1 Événements, enquêtes et mesures de sécuritéEn 2006, 1921 accidents et 1326 incidents ont été signalés conformément à la réglementation du BST sur la déclaration obligatoire des événements1. Le nombre d'accidents a diminué de 6 % en 2006 par rapport au nombre d'accidents signalés en 2005 (2046) et de 1 % par rapport à la moyenne annuelle entre 2001 et 2005 (1946). Le nombre d'incidents signalés a diminué en 2006 (1326) par rapport à 2005 (1371) et la moyenne annuelle entre 2001 et 2005 (1414). Il y a eu 564 rapports volontaires sur des incidents. Le nombre total de morts est de 168 en 2006, 20 de moins qu'en 2005, et 21 de moins que la moyenne entre 2001 et 2005. Figure 1 : Événements signalés au BST
Tous les événements signalés ont été analysés selon la Politique de classification des événements du Bureau dans le but de déterminer lesquels présentaient les meilleures possibilités d'amélioration de la sécurité. L'information a été versée dans la base de données du BST aux fins d'archivage, d'analyse des tendances et de validation des lacunes de sécurité. Le BST a entrepris des enquêtes sur 68 des quelque 4000 événements qui lui ont été signalés au cours de l'exercice 2006-2007. Pendant cet exercice, 57 enquêtes ont été terminées comparativement à 75 pendant l'exercice précédent2. Le nombre d'enquêtes en cours a augmenté à 119 à la fin de l'exercice par rapport à 105 au début. La durée moyenne d'une enquête a augmenté à 573 jours en 2006-2007 au lieu de 464 jours dans l'exercice précédent. Bien que, dans l'ensemble, le délai de publication des rapports se soit amélioré quelque peu au cours des dernières années, ce délai a considérablement augmenté en 2006-2007. La diminution du nombre d'enquêtes terminées et l'augmentation de la durée moyenne des enquêtes s'expliquent par une combinaison de facteurs. L'augmentation du nombre d'enquêtes importantes, les efforts concertés pour clore les enquêtes plus anciennes et la pénurie imprévue de personnel et de gestionnaires ont contribué à cette augmentation. Afin de veiller à améliorer son rendement de façon continue, le BST a récemment terminé la dotation d'un certain nombre de postes clés, notamment il a fait l'embauche à court terme de personnel pour régler cette préoccupation. En outre, l'organisme a entrepris un examen complet de ses activités afin de s'assurer que les ressources disponibles sont bien allouées pour mener à bien sa mission.
Figure 2 : Enquêtes entreprises, en cours et terminées
Dans l'ensemble, le BST a connu beaucoup de succès au chapitre des lacunes de sécurité relevées et de la réduction des risques dans le réseau de transport. Les enquêtes du BST donnent lieu à des rapports dans lesquels il présente les lacunes relevées et formule, s'il y a lieu, des recommandations visant à réduire les risques. L'année dernière, toutes les enquêtes entreprises par le BST ont permis de cerner des lacunes de sécurité ou des facteurs contributifs et d'en faire état. Ces résultats révèlent une application rigoureuse de la Politique de classification des événements du BST qui a été établie pour permettre au BST de déterminer s'il y a lieu d'ouvrir une enquête, ainsi qu'une mise en œuvre rigoureuse de la méthode d'enquête. Cette démarche systématique garantit que les ressources du BST sont investies dans les domaines susceptibles de donner les meilleurs résultats sur le plan de la sécurité. En 2006-2007, outre les rapports d'enquête, le BST a produit 61 communications de sécurité, soit 6 recommandations, 32 avis de sécurité et 23 lettres d'information (voir le tableau 1 pour la ventilation par secteur).
Tableau 1 : Communications de sécurité par le BST
De l'information sur la sécurité est également communiquée officieusement aux principaux intervenants tout au long du processus d'enquête, ce qui leur permet de prendre immédiatement des mesures de sécurité, s'il y a lieu. Il arrive souvent que l'industrie et le gouvernement prennent des mesures de sécurité dans le cadre d'une enquête du BST. La portée et l'importance de ces mesures de sécurité varient considérablement. Les exploitants prennent souvent des mesures correctives immédiates après en avoir discuté avec les enquêteurs du BST (par exemple, en ce qui concerne le dégagement des lignes de visibilité à un passage à niveau en élaguant les buissons ou la végétation). Les organismes de réglementation comme Transports Canada et la Federal Aviation Administration des États-Unis émettent régulièrement des directives exigeant des inspections ou le remplacement de composants sur la foi des conclusions préliminaires du BST. Le cas échéant, plutôt que de formuler des recommandations, le BST peut faire état des mesures correctives déjà prises par l'industrie et les organismes gouvernementaux.
En vertu de la Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports, tout ministre fédéral qui prend connaissance d'une recommandation du BST est tenu, dans les 90 jours, d'informer le Bureau par écrit de toute mesure prise ou envisagée pour corriger la situation ou de préciser les raisons motivant l'absence de mesures correctives. Le Bureau examine chaque réponse afin de déterminer à quel point la lacune de sécurité a été corrigée. Lorsqu'une recommandation suscite des réponses à la fois au Canada et à l'étranger, l'évaluation du Bureau se fonde principalement sur la réponse canadienne. Cette année, le BST a continué à publier sur son site Web son évaluation des réponses de l'industrie et des organismes gouvernementaux aux recommandations qu'il a formulées après le 1er janvier 2005.
Au mois de juin 2006, un nouveau directeur exécutif du BST a été nommé. Un de ses premiers défis a été de rencontrer des représentants de l'industrie des transports et d'autres parties intéressées. Pendant quatre mois, le directeur exécutif a rencontré une variété de compagnies aériennes, d'exploitants ferroviaires, de constructeurs, de fabricants, d'associations et de conseils du domaine des transports, d'administrations aéroportuaires et de médecins légistes. Il a donné un exposé à l'Association des chemins de fer du Canada et assisté à un grand nombre de réunions et conférences relatives à la sécurité. Le personnel du BST et les membres du Bureau ont aussi participé à diverses conférences et séances d'information techniques pertinentes à la sécurité des transports pour se tenir au courant des percées technologiques et pour donner des présentations sur des problèmes de sécurité qui intéressent particulièrement le public. En plus de ces réunions, le BST a rédigé et distribué des articles techniques et des articles de fond qui ont été publiés dans des revues spécialisées. C'est de cette façon que le BST a saisi les occasions qu'apportent ces tribunes pour partager les leçons tirées de ses enquêtes.
En 2006-2007, le BST a publié 57 rapports d'enquête, ainsi que des rapports statistiques mensuels et annuels, et il a continué de maintenir une approche proactive en matière de diffusion de l'information. Tout au cours du déroulement des enquêtes, les renseignements pertinents sont communiqués immédiatement à l'industrie, aux proches des victimes, aux médias et au public. Les enquêteurs sont incités à entretenir un dialogue avec les principaux intervenants, notamment en communiquant rapidement les problèmes de sécurité cernés lors d'une enquête. Le BST s'efforce de fournir de l'information à jour au public et aux médias. Au cours de l'exercice 2006-2007, 631 personnes se sont abonnées à son site Web pour un grand total de 2065 abonnés, et le BST a répondu à 749 demandes de renseignements reçues par son site Web et à 643 appels des médias, sans compter les demandes traitées sur les lieux d'un accident ou aux conférences de presse organisées lors de la publication de rapports. Le BST a assisté à 3 événements de sensibilisation, tenu 6 conférences de presse et diffusé 19 communiqués de presse. La Division de la macro-analyse du BST a répondu à 370 demandes de renseignements sur des questions complexes liées à la base de données sur les événements. Le BST utilise également son site Web pour sensibiliser les gens aux problèmes de sécurité et pour diffuser d'autre information sur la sécurité des transports. Le site Web du BST a enregistré en moyenne plus de 92 930 appels de fichier par jour et 6409 visites par jour, soit une augmentation de 31 % du nombre de visites par jour comparativement à l'an dernier. Des Canadiens et des gens du monde entier visitent le site. L'achalandage accru peut être attribué en partie à la couverture médiatique accordée à certains accidents, aux communiqués de presse émis par le BST, à la facilité d'accès au site et à la grande quantité d'information qu'on y trouve. Bien qu'il soit difficile de mesurer les résultats des activités du BST à ce chapitre, des signes tangibles continuent de pointer vers un certain degré d'efficacité relativement à l'obtention des résultats escomptés. Par exemple, la demande de renseignements du BST sur la sécurité continue d'augmenter d'année en année. Les intervenants et les médias font usage dans leurs activités des messages de sécurité du BST. Les techniques et méthodes du BST suscitent un intérêt soutenu au Canada et de par le monde.
2.3 Secteur maritime2.3.1 Statistiques annuelles En 2006, 467 accidents maritimes ont été signalés au BST, 4 % de moins que les 489 de 2005 et 8 % de moins que la moyenne annuelle de 506 de 2001 à 2005. Le nombre de morts s'est élevé à 18 en 2006, moins que les 20 enregistrés en 2005 et que la moyenne annuelle de 2001 à 2005 (25). En 2006, les accidents aux navires, qui représentaient 90 % des accidents maritimes, ont baissé à leur plus bas niveau en 30 ans, soit 419 contre 444 en 2005 et 455 en moyenne depuis cinq ans. Près de la moitié des navires en cause dans des accidents aux navires étaient des bateaux de pêche. Le nombre d'accidents de personnes à bord des navires, qui comprend les chutes, les électrocutions et d'autres types de blessures nécessitant une hospitalisation, a été de 48 en 2006, 7 % de plus qu'en 2005 (45), mais 6 % de moins que la moyenne quinquennale (51).
L'activité des navires commerciaux canadiens autres que les bateaux de pêche (à l'exception des navires à passagers et des paquebots de croisière) a augmenté de 1 % par rapport à la moyenne entre 2001 et 2005. Le taux d'accidents a ainsi baissé de 7 %, passant de 3,6 à 3,3 accidents par tranche de 1000 mouvements. Bien que l'activité des navires commerciaux étrangers autres que les bateaux de pêche soit demeurée relativement inchangée par rapport à la moyenne entre 2001 et 2005, les accidents ont augmenté. Le taux d'accidents correspondant a ainsi augmenté de 11 %, passant de 1,6 à 1,8 accident par tranche de 1000 mouvements. En 2006, les accidents aux navires ont fait 12 morts, en baisse par rapport à 2005 (13) et à la moyenne quinquennale (16). Les accidents à bord des navires ont fait 6 morts, 1 de moins qu'en 2005 et 3 de moins que la moyenne quinquennale. Il y a eu 31 navires perdus en 2006, une hausse par rapport à 2005 (26), mais une baisse par rapport à la moyenne quinquennale (34).
En 2006, 212 incidents maritimes ont été signalés au BST en vertu des exigences de déclaration. C'est là 7 % de moins que le total de 227 de 2005 et 5 % de moins que la moyenne quinquennale (222). Figure 3 : Événements maritimes et nombre de morts
Un des indicateurs de la sécurité maritime au Canada est le taux d'accidents pour les navires battant pavillon canadien. Ce taux est passé de 3,7 accidents par tranche de 1000 mouvements en 2005 à 3,3 en 2006, mais on ne dénote aucune tendance statistique significative.
2.3.2 Enquêtes En 2006-2007, on a entrepris 8 enquêtes sur des événements maritimes et on a terminé 8 enquêtes. Ceci représente une diminution (de 12 à 8) du nombre d'enquêtes terminées par rapport à 2005-2006. Cette baisse s'explique toujours par les délais à combler les postes vacants. La durée moyenne des enquêtes terminées est passée à 801 jours, comparativement à 651 à l'exercice précédent et à la moyenne de 797 jours entre 2002 2003 et 2005-2006. Cette situation s'explique par les efforts concertés pour clore les enquêtes plus anciennes.
Tableau 3 : Productivité dans le secteur maritime
2.3.3 Mesures de sécurité prises La Direction des enquêtes (Marine) a réévalué les réponses à 42 recommandations des années précédentes. Avec l'approbation du Bureau, on a fait passer le statut de 9 recommandations d'actif à inactif, laissant donc 33 recommandations avec un statut actif. Les réévaluations du Bureau ont été communiquées aux agents de changement appropriés à titre d'information et pour qu'ils puissent prendre les mesures qui s'imposent.
2.3.3.3 Autres mesures de sécurité dans le secteur maritime La compagnie BC Ferries a mis en œuvre d'autres procédures afin de s'assurer que les officiers de pont et les timoniers se familiarisent avec le nouvel équipement sur le pont. L'avis de sécurité maritime 07/06 du BST sur la familiarisation des équipages avec l'équipement a été envoyé à BC Ferries par suite du naufrage du traversier Queen of the North (événement M06W0052 du BST). BC Ferries a mis en œuvre une nouvelle procédure visant à établir des listes de passagers afin de s'assurer que les passagers à bord de ses navires se dirigeant vers le nord sont bien inscrits sur les listes de passagers qui sont gardées à terre. L'avis de sécurité maritime 09/06 du BST sur les lignes directrices actuelles pour la création de listes de passagers à bord des traversiers a été envoyé à Transports Canada et une copie a été envoyée à BC Ferries par suite du naufrage du traversier Queen of the North (événement M06W0052 du BST).
Transports Canada a rencontré des représentants de l'industrie et du gouvernement afin de discuter de la mise à jour des procédures actuelles dans le port relativement à la manutention de cargaisons de marchandises dangereuses dans le port de Saguenay (Québec). Une petite explosion est survenue à bord d'un navire qui déchargeait une cargaison de matières explosives (événement M06L0045 du BST). Transports Canada a décidé d'envoyer un inspecteur sur les lieux lorsqu'il serait avisé d'une cargaison de marchandises dangereuses dans le port. En outre, Transports Canada a informé les autorités portuaires en cause de la Suède et de l'Allemagne (endroits où le navire avait été chargé) de l'incident et de la manutention et du chargement de cargaisons au port de chargement. L'avis de sécurité maritime 08/06 du BST sur les méthodes inadéquates de manutention des cargaisons de matières explosives a été envoyé à Transports Canada et au port de Saguenay.
2.4 Secteur des pipelines2.4.1 Statistiques annuelles En 2006, 8 accidents de pipeline ont été signalés au BST, une hausse par rapport aux 5 accidents signalés en 2005, mais une baisse par rapport à la moyenne de 2001 à 2005 (15). On estime que les activités liées aux pipelines ont augmenté de 2 % par rapport à l'année précédente. Le dernier accident mortel de pipeline sous compétence fédérale s'est produit en 1988. Le dernier accident entraînant des blessures graves est survenu en 2000. En 2006, 63 incidents de pipeline ont été signalés au BST en vertu des exigences de déclaration, en baisse par rapport à 2005 (79), mais en hausse par rapport à la moyenne quinquennale (52). Parmi ces incidents, 88 % étaient attribuables à des fuites non confinées ou non contrôlées de petites quantités de gaz, de pétrole ou de produits à haute pression de vapeur.
Figure 5 : Événements de pipeline
Un indicateur de la sécurité du transport par pipeline au Canada est le taux d'accidents de pipeline. Ce taux a augmenté à 0,6 accident par exajoule en 2006 contre 0,4 en 2005, mais la moyenne entre 2001 et 2005 a diminué à 1,2. La ligne de tendance indique également une nette orientation à la baisse.
Figure 6 : Taux d'accidents de pipeline
2.4.2 Enquêtes En 2006-2007, une enquête a été entreprise sur un accident de pipeline et une enquête a été terminée. L'enquête terminée a duré 407 jours, une baisse considérable par rapport aux 922 jours de 2005-2006 (cette dernière enquête ayant été très complexe et ayant exigé un niveau d'effort élevé pour recueillir et analyser les données). Tableau 4 : Productivité dans le secteur des pipelines
2.4.3 Mesures de sécurité prises Aucune recommandation sur la sécurité des pipelines n'a été formulée au cours de l'exercice 2006-2007. 2.4.3.1 Autres mesures de sécurité dans le secteur des pipelines En réponse à la lettre d'information sur la sécurité des pipelines, l'Office national de l'énergie a envoyé un avis de sécurité à toutes les compagnies relevant de sa réglementation, ainsi qu'à l'Association canadienne de pipelines d'énergie, à l'Association canadienne des producteurs pétroliers et aux organismes de réglementation provinciaux. L'avis de sécurité souligne les problèmes de sécurité relatifs aux blessures que des employés pourraient subir par suite de l'expulsion de racleurs déposés dans les gares de réception de racleurs. En outre, l'avis donne les mesures que les organismes doivent prendre pour régler ce risque. |
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