Aviation 2004

TABLE DES MATIÈRES

1.0 Renseignements de base

• 1.1 Déroulement du vol
• 1.2 Victimes
• 1.3 Dommages à l'aéronef
• 1.4 Autres dommages
• 1.5 Renseignements sur le personnel
• 1.5.1 Généralités
• 1.5.2 Commandant de bord en fonction
• 1.5.3 Copilote en fonction
• 1.5.4 Mécanicien navigant en fonction
• 1.5.5 Responsable du chargement
• 1.5.6 Commandant de bord non en fonction
• 1.5.7 Mécanicien navigant non en fonction
• 1.5.8 Technicien au sol
• 1.6 Renseignements sur l'aéronef
• 1.6.1 Généralités
• 1.6.2 Masse et centrage
• 1.6.2.1 Masse à vide
• 1.6.2.2 Masse et centrage à l'aéroport international Bradley
• 1.6.2.3 Masse et centrage à l'aéroport international de Halifax
• 1.6.3 Puissance de décollage
• 1.6.4 Données de performance de l'avion
• 1.6.5 Contact de la queue de l'avion avec le sol
• 1.7 Renseignements météorologiques
• 1.8 Aides à la navigation
• 1.9 Télécommunications
• 1.10 Renseignements sur l'aérodrome
• 1.10.1 Généralités
• 1.10.2 Alimentation électrique de l'aéroport
• 1.10.3 Pente de la piste 24
• 1.10.4 Monticule de terre
• 1.10.5 Service automatique d'information de région terminale de Halifax
• 1.11 Enregistreurs de bord
• 1.11.1 Enregistreur de la parole dans le poste de pilotage
• 1.11.2 Enregistreur de données de vol
• 1.11.3 Pertes de données FDR
• 1.11.4 Événements enregistrés par le FDR lors du décollage à Halifax
• 1.11.5 Comparaison entre les décollages à Halifax et à Bradley
• 1.12 Renseignements sur l'épave et sur l'impact
• 1.12.1 Renseignements sur l'impact
• 1.12.2 Examen de l'épave
• 1.13 Renseignements médicaux
• 1.14 Incendie
• 1.14.1 Généralités
• 1.14.2 Carte quadrillée
• 1.14.3 Radiocommunications
• 1.14.4 Centre de commandement
• 1.14.5 Occupants de l'avion et marchandises dangereuses à bord
• 1.15 Questions relatives à la survie des occupants
• 1.16 Essais et recherches
• 1.17 Renseignements sur les organismes
• 1.17.1 MK Airlines Limited
• 1.17.1.1 Généralités
• 1.17.1.2 Supervision et surveillance réglementaire des opérations aériennes
• 1.17.1.3 Programme d'assurance de la qualité des opérations aériennes et de sécurité des vols
• 1.17.1.4 Formation et tests sur les avions de la compagnie
• 1.17.1.5 Pressions exercées sur les équipages
• 1.17.1.6 Pratiques de maintenance de la compagnie
• 1.17.2 La Ghana Civil Aviation Authority (GCAA)
• 1.17.2.1 Généralités
• 1.17.2.2 Les Ghana Civil Aviation Regulations (GCAR)
• 1.17.2.3 Surveillance des opérations aériennes par la Ghana Civil Aviation Authority
• 1.17.2.4 Surveillance de la navigabilité aérienne par la Ghana Civil Aviation Authority
• 1.17.3 Transports Canada
• 1.17.4 La Federal Aviation Administration des États-Unis
• 1.17.5 La Civil Aviation Authority du Royaume-Uni
• 1.18 Renseignements supplémentaires
• 1.18.1 Logiciel pour ordinateur portable de Boeing (BLT)
• 1.18.1.1 Introduction
• 1.18.1.2 Formation des équipages de MK Airlines Limited à l'utilisation du BLT
• 1.18.1.3 Données de performance calculées par le BLT
• 1.18.1.4 Masse maximale autorisée au décollage à Halifax
• 1.18.1.5 Données de performance au décollage à Halifax calculées par le BLT
• 1.18.1.6 Données de performance au décollage à Bradley calculées par le BLT
• 1.18.1.7 Données de performance au décollage à Halifax calculées par le BLT à partir de la masse à Bradley
• 1.18.1.8 Données de performance à l'atterrissage à Halifax
• 1.18.1.9 Approbation réglementaire des systèmes informatisés de calcul des performances
• 1.18.2 Références paramétriques
• 1.18.2.1 Cartes des paramètres
• 1.18.2.2 Curseurs placés sur les instruments
• 1.18.2.3 Vérification des erreurs grossières
• 1.18.2.4 Feuilles de planification du chargement
• 1.18.3 Manuel d'exploitation de MK Airlines Limited
• 1.18.4 Procédures de préparation et de vérification des données de performance
• 1.18.5 Périodes de repos, temps de service et temps de vol
• 1.18.5.1 Périodes de repos, temps de service et temps de vol de MK Airlines Limited
• 1.18.5.2 Périodes de repos, temps de service et temps de vol prévus par d'autres autorités de l'aviation civile
• 1.18.5.3 Temps de service de l'équipage de MKA1602
• 1.18.5.4 Effets physiologiques de la fatigue
• 1.18.5.5 Gestion de la fatigue
• 1.18.6 Accidents et incidents antérieurs de MK Airlines Limited
• 1.18.7 Gestion des risques au sein d'une organisation
• 1.18.8 Accidents au décollage liés à des performances insuffisantes

2.0 Analyse

• 2.1 Introduction
• 2.2 Problèmes à l'aéroport international de Halifax
• 2.2.1 Alimentation électrique
• 2.2.2 Carte quadrillée
• 2.2.3 Occupants de l'avion et marchandises dangereuses à bord
• 2.2.4 Pente de la piste
• 2.2.5 Monticule de terre
• 2.2.6 Communications radio
• 2.3 Masse et centrage
• 2.4 MK Airlines Limited
• 2.4.1 Expansion de MK Airlines Limited
• 2.4.2 Périodes de repos, temps de service et temps de vol
• 2.4.3 Gestion des risques exercée par la compagnie MK Airlines Limited
• 2.4.4 Surveillance réglementaire des opérations de la compagnie
• 2.4.5 Introduction du logiciel pour ordinateur portable de Boeing dans la compagnie
• 2.5 Surveillance réglementaire de MK Airlines Limited
• 2.6 Données de performance au décollage à Halifax
• 2.7 Non-reconnaissance des performances insuffisantes au décollage
• 2.8 Résumé

3.0 Conclusions

• 3.1 Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
• 3.2 Faits établis quant aux risques
• 3.3 Autres faits établis

4.0 Mesures de sécurité

• 4.1 Mesures prises
• 4.1.1 Avis de sécurité A040058-1
• 4.1.2 Avis de sécurité A040059-1
• 4.1.3 Mesures prises par la Ghana Civil Aviation Authority
• 4.1.4 Mesures prises par MK Airlines Limited
• 4.1.4.1 Avis aux équipages de conduite
• 4.1.4.2 Opérations aériennes
• 4.1.4.3 Formation
• 4.1.4.4 Certification de l'Agence Européenne de la Sécurité Aérienne
• 4.1.4.5 Navigabilité aérienne
• 4.1.5 Mesures prises par Boeing
• 4.1.6 Mesures prises par la Halifax International Airport Authority
• 4.1.7 Mesures prises par la Civil Aviation Authority (CAA) du Royaume-Uni
• 4.1.8 Mesures prises par la Federal Aviation Administration des États-Unis
• 4.2 Mesures à prendre
• 4.2.1 Système de surveillance des performances de décollage
• 4.3 Préoccupations liées à la sécurité
• 4.3.1 Objets artificiels se trouvant dans les prolongements de piste amont et aval
• 4.3.2 Occupants de l'avion et marchandises dangereuses à bord

Annexes

• Annexe A - Comparaison des paramètres moteur enregistrés par le FDR à Bradley et à Halifax
• Annexe B - Comparaison des positions des gouvernes et des commandes de vol enregistrées par le FDR à Bradley et à Halifax
• Annexe C - Séquence de décollage
• Annexe D - Chronologie des événements
• Annexe E - Sigles et abréviations

Photos

• Photo 1 - Fuselage principal et moteur numéro 4
• Photo 2 - Emplacement du monticule de terre et des marques qui témoignent du contact répété avec le sol
• Photo 3 - Vue de la marque au sol et du point d'impact initial avec le monticule
• Photo 4 - Assiette en cabré minimale de l'avion au point de contact avec le monticule
• Photo 5 - Répartition des débris
• Photo 6 - Indicateur EPR du moteur numéro 4
• Photo 7- Configuration du pont supérieur
• Photo 8 - Poste de repos de l'équipage au niveau du pont supérieur

Figures

• Figure 1 - Emplacement du fret
• Figure 2 - Page du BLT pour le calcul des performances de décollage et d'atterrissage
• Figure 3 - Carte des paramètre de décollage de MK Airlines Limited
• Figure 4 - Carte en T de Boeing
• Figure 5 - Exemple de réglage des curseurs au décollage
• Figure 6 - Masse à l'aéroport international Bradley utilisée à l'aéroport international de Halifax

Précédent | Suivant