Aviation 2005

1.13 Renseignements sur l'organisme et sur la gestion

1.13.1 Exploitation de la compagnie

Transports Canada autorise Air Transat à fournir les types de services spécifiés dans son certificat d'exploitation aérienne (AOC). La partie I du certificat autorise, en partie, l'exécution de vols internationaux réguliers et non réguliers entre le Canada et l'étranger, et entre des points à l'étranger au moyen de ses avions A310.

1.13.2 Organisme de maintenance

Depuis février 2002, le C-GPAT était entretenu par Air Transat, qui exploite une flotte de 14 gros porteurs (A310 et A330) conformément à un système de gestion de la qualité et de la sécurité (SGQS). Le SGQS d'Air Transat fait partie d'un système de contrôle de la gestion ciblé sur la qualité et la sécurité. Les composantes du SGQS sont les suivantes : un gestionnaire supérieur responsable, un plan de gestion de la sécurité, une supervision de la sécurité, la formation, l'assurance de la qualité, la documentation et un plan d'intervention en cas d'urgence.

Le programme de maintenance d'Air Transat en vigueur au moment de l'incident avait été approuvé par Transports Canada le 10 décembre 2004 sous le numéro d'approbation Q-0188. Air Transat est titulaire d'un certificat d'organisme de maintenance agréé (OMA) portant le numéro AMO 32-87 délivré par Transports Canada, conformément à la Sous-partie 73 de la Partie 5 du RAC. La compagnie, qui emploie environ 285 employés dans le secteur de la maintenance, peut effectuer de la maintenance sur piste et des révisions majeures, des réparations mineures et majeures ainsi que des modifications visant les appareils Lockheed 1011, Airbus 310, Airbus 330 et Boeing 757.

Air Transat est aussi titulaire des avantages associés à une qualification de maintenance spécialisée visant les structures en tôle, les structures composites, la catégorie soudage à l'arc, les systèmes et composants destinés aux équipements de bord, conformément à l'article 573.02 du RAC. L'étude portant sur l'OMA d'Air Transat révèle que le manuel de contrôle de maintenance et le manuel de politiques de maintenance de l'organisme, qui énoncent les exigences relatives aux opérations techniques, sont à jour.

La dernière vérification d'Air Transat effectuée par Transports Canada s'est déroulée du 6 au 17 mai 2002. Air Transat n'a pas reçu d'approbation pour effectuer des visites C sur ses appareils Airbus. La dernière visite C sur le C-GPAT a été réalisée par TAP Portugal en mai 2004. On a fait appel aux services d'Air Canada Technics pour effectuer les visites C sur le C-GPAT et sur d'autres avions d'Air Transat.

1.14 Renseignements supplémentaires

À la suite de la présente enquête, l'avionneur a publié, en date du 17 mars 2005, les télex à tous les exploitants (AOT) A310-55A2035, A300-55A6035, A330-55A3035 et A340-55A4030 pour leur demander d'inspecter tous les avions équipés d'une gouverne de direction portant la référence A55471500 (Figure 9). Ces AOT ont ensuite été rendus obligatoires par une consigne de navigabilité publiée par la Direction Générale de l'Aviation Civile (DGAC) de France, l'État constructeur. Cette inspection visait 222 Airbus A310, 146 Airbus A300-600, 6 Airbus A330 et 34 Airbus A340. L'objectif consistait à vérifier l'intégrité structurale de la gouverne de direction et de ses fixations en procédant à des inspections visuelles détaillées non récurrentes accompagnées d'un essai de percussion. Ces inspections comprenaient un essai de vibration au sol de la face arrière du longeron arrière de la dérive, un examen visuel détaillé des bras d'articulation et des raccords de soutien des actionneurs, un examen visuel détaillé des raccords d'articulation de la gouverne de direction et un essai de percussion des panneaux latéraux de la gouverne de direction. L'essai de percussion a été réalisé sur le pourtour extérieur des panneaux latéraux de la gouverne de direction conformément à l'inspection standard aux 5 ans, de même que l'inspection des bandes supplémentaires passant à travers le centre, comme le montre la Figure 9. Il importe de préciser qu'un essai de percussion extérieur ne permet pas de déceler des décollements sur les feuilles de surface intérieures. Les exploitants ont communiqué à Airbus des résultats sur plus de 80 % des avions visés. Ces résultats sont les suivants :

• Des décollements et des délaminages du panneau latéral ont été constatés sur un petit nombre d'avions, mais ils étaient tous conformes aux limites de réparation spécifiées dans le manuel de réparations structurales.
  
  
• Des dommages ont été constatés au niveau des points de levage, mais leurs dimensions étaient inférieures aux limites qui imposent une réparation immédiate, et ils étaient conformes aux limites de réparation du manuel de réparations structurales.
  
  
• De la corrosion a été signalée au niveau des raccords d'articulation, mais on a estimé qu'elle n'avait aucune conséquence sur l'intégrité structurale.
  
  
• Certains jeux ont été constatés au niveau des roulements d'articulation, mais on a estimé qu'ils n'avaient aucune conséquence sur l'intégrité structurale.
  
  
• L'étude des données sur les dommages n'a révélé aucun signe qui laisserait entendre que les dommages étaient généralisés à tous les lots.
  
  
• Aucune des constatations n'a permis de penser qu'une rupture aurait pu se produire en vol.

Le 2 mars 2006, le constructeur a envoyé une seconde série de télex (AOT A310-A552043, AOT A300-A556042, AOT A330-A553036 et AOT A340-A554031) pour demander l'inspection de tous les avions dotés de gouverne de direction portant la référence A55471500. Ces AOT ont ensuite été rendus obligatoires par deux consignes de navigabilité publiées par l'Agence européenne de la sécurité aérienne (AESA), qui représente l'État constructeur. L'objectif consistait à vérifier l'intégrité structurale de la gouverne de direction en procédant à une inspection non récurrente avec essai de percussion des feuilles de surface intérieures des panneaux latéraux de la gouverne de direction, ainsi qu'à un contrôle des trous de vidange situés à la partie inférieure de la gouverne de direction et à un nettoyage du liquide hydraulique se trouvant sur les surfaces extérieures. On a accédé à l'intérieur de la gouverne de direction en passant par les trous d'inspection disposés sur le longeron avant de la gouverne de direction. Il importe de noter que l'accès aux surfaces intérieures à partir des trous d'inspection est limité. La Figure 10 montre les zones d'inspection. Les exploitants ont communiqué à Airbus des résultats sur plus de 90 % des avions visés, et aucun décollement n'a été constaté.

2.0 Analyse

2.1 Généralités

Le vol régulier TSC961 au départ de Varadero était effectué par un équipage qualifié conformément à la réglementation et aux procédures en vigueur. L'appareil était équipé et exploité conformément à la réglementation et aux procédures en vigueur. La météo et les aides à la navigation n'ont joué aucun rôle dans l'incident.

2.2 Système de commandes de vol

2.2.1 Généralités

L'enquête portant sur le système de commandes de vol et les composants des sous-systèmes connexes n'a révélé aucune anomalie ni phénomène susceptible d'avoir provoqué la dislocation de la gouverne de direction.

Les difficultés auxquelles a fait face l'équipage pourraient être qualifiées de « problèmes de contrôle d'origine indéterminée ». Il n'existe aucune procédure établie concernant ce type de problème. La nature ambiguë des symptômes n'a pas permis à l'équipage d'évaluer efficacement la situation et de poser un diagnostic clair sur l'origine des problèmes de contrôle de l'avion.

2.2.3 Redressement de l'avion en cas de roulis hollandais

Durant leur formation initiale, les pilotes ont pu se familiariser avec le roulis hollandais sur simulateur; c'est la seule expérience qu'ils ont eu du phénomène. La fiabilité de toute liste de vérifications applicable en situation anormale repose sur le principe que, pour une situation donnée, seule la procédure appropriée doit être appliquée, et que cette procédure doit être suivie dans son intégralité. Sur l'A310, la plupart des procédures sont affichées sur l'ECAM, et au fur et à mesure qu'un élément est exécuté correctement, cet élément disparaît de l'écran d'affichage. L'exécution de la procédure connexe garantit une meilleure sécurité du vol. Aucune procédure de l'index des procédures ou de l'ECAM ne traite du roulis hollandais. Seul le Airplane Upset Recovery Training Aid fournit des directives générales, et il n'aborde pas spécifiquement les systèmes comme le pilote automatique. Il n'y avait pas suffisamment de directives sur la technique de redressement de l'avion en cas de roulis hollandais. Des renseignements supplémentaires auraient pu empêcher l'équipage d'aggraver les caractéristiques de vol, comme ce fut le cas quand le pilote automatique a été embrayé de nouveau.

2.2.4 Décision de retourner à Varadero

Peu après la perte de la gouverne de direction, l'équipage a pris la décision d'amorcer une descente et de se dérouter sur l'aéroport le plus proche. Le roulis hollandais s'est atténué progressivement, puis a cessé pendant la descente. Alors que l'équipage était fin prêt à effectuer une approche sur Miami ou Fort Lauderdale, les équipements de bord ont indiqué que l'appareil pouvait poursuivre le vol normalement. Les éléments d'information qui ont dicté le lieu d'atterrissage sont les suivants : il n'y avait plus aucune indication de bruit, de vibrations ou de roulis hollandais; il n'y avait ni message ECAM ni voyant lumineux ni indication dans le poste de pilotage en rapport avec le problème de contrôle de l'avion; le vol pouvait se poursuivre à basse altitude; la compagnie était mieux équipée pour prendre en charge les passagers et l'avion à Varadero.

L'enquête a établi que l'appareil ne risquait pas de perdre sa dérive en vol, que ce soit en raison d'une perte de résistance statique ou de rigidité.

2.2.5 Décision de ne pas déclarer une situation d'urgence

Le fait de déclarer une situation d'urgence au bon moment permet aux équipages de bénéficier de la meilleure assistance possible lorsqu'ils sont confrontés à une situation anormale ou d'urgence.

Le fait de déclarer une situation d'urgence et de signaler clairement la nature d'un problème permet à l'ATC d'assurer une meilleure coordination entre les unités et de prévoir les besoins de l'équipage afin de mieux planifier la gestion du trafic. Cela permet aussi d'assurer que le vol fera l'objet d'une attention immédiate de la part des contrôleurs en cas de changement de situation. Lorsque l'ATC sait que le pilote éprouve des difficultés de contrôle de son appareil, il peut prendre en compte cette information pour sa planification, et accorder, entre autres, un espace de manoeuvre plus important et permettre une approche finale plus longue. Sans cette information, des conséquences imprévues et indésirables peuvent se produire, par exemple un pilote pourrait être incapable de se conformer aux demandes de l'ATC et se voir contraint d'exécuter une approche interrompue ou toute autre manoeuvre susceptible de retarder l'atterrissage.

Le manuel d'exploitation de la compagnie Air Transat reconnaît qu'il existe une grande variété de situations d'urgence potentielles et laisse à la discrétion de l'équipage le soin de décider du moment pour déclarer une urgence. Dans le présent incident, lorsque l'équipage a été en mesure de communiquer avec l'ATC, il avait le contrôle de l'appareil et il n'a pas jugé nécessaire de déclarer une situation d'urgence.

Cette information n'a pas été communiquée car, du fait de l'intensité du bruit et des vibrations, tous les membres de l'équipage de cabine ont supposé que les phénomènes avaient également été ressentis dans toute la cabine. De même, le commandant de bord a supposé que, si l'équipage de cabine avait eu une information potentiellement importante à communiquer, le directeur de vol aurait reçu cette information et l'aurait transmise de son propre chef.

Les suppositions ont persisté en dépit de la formation suivie par tous les membres d'équipage, qui met l'accent sur l'importance d'échanger l'information et de ne pas supposer que les autres membres d'équipage ont pleinement conscience des événements. Les procédures d'Air Transat sont présentées dans un format structuré que l'équipage de conduite doit respecter lorsqu'il fait un exposé à l'équipage de cabine, mais elles ne recommandent pas au directeur de vol de demander aux autres membres d'équipage de lui fournir toute l'information qu'ils possèdent.

Dans le présent cas, la communication de l'information liée à la gravité des événements dans la cabine arrière n'aurait peut-être pas eu une incidence notable sur les décisions prises par l'équipage ou sur l'issue de l'incident. Dans d'autres circonstances cependant, le manque d'information pourrait avoir des conséquences graves. Les procédures et les pratiques qui ne favorisent pas l'échange d'information entre les membres d'équipage augmentent le risque de prendre des décisions basées sur de l'information incomplète ou inexacte, ce qui peut compromettre la sécurité des passagers et de l'équipage.

2.3 Maintenance

2.3.1 Programme de maintenance

Aucune lacune n'a été relevée dans l'organisme de maintenance d'Air Transat, ni dans ses installations et procédures de maintenance, ni dans ses activités de contrôle de maintenance ou dans les qualifications de son personnel. L'enquête a conclu que le C-GPAT était entretenu conformément au programme de maintenance approuvé.

2.3.2 Dossiers de maintenance

Les enquêteurs ont examiné les dossiers de maintenance d'Air Transat et ceux de l'ancien propriétaire de l'avion. L'examen n'a révélé aucun problème notoire concernant la gouverne de direction, hormis la retouche environ huit ans avant l'incident du 6 mars 2005 de certains petits dommages causés par la foudre à l'extrémité de la dérive.

2.3.3 État des roulements d'articulation

Bien que le roulement d'articulation n^o 2 du C-GPAT ait dépassé les tolérances de roulement énoncées dans le manuel d'entretien aéronef et que 3 des 10 roulements de bras d'articulation de la dérive aient été partiellement grippés, aucune vibration de la gouverne n'a été signalée pour cet avion, aucun jeu important n'a été mesuré sur les restes de la gouverne, et les roulements partiellement grippés pouvaient toujours tourner. On a par conséquent conclu que l'état général des charnières de la gouverne de direction n'avait joué aucun rôle dans l'incident.

2.3.4 Programme d'inspection de la gouverne de direction

Les vérifications quotidiennes et en transit de la gouverne de direction consistent en une inspection visuelle générale à partir du sol. Ces vérifications permettent de déceler uniquement les dommages extérieurs importants, car la gouverne de direction peut atteindre une hauteur de 15 m du sol et parce que la vue de la gouverne est partiellement obstruée par le stabilisateur. L'efficacité des vérifications quotidiennes et en transit est donc limitée lorsqu'il s'agit de repérer un dommage sur la gouverne de direction.

Air Transat soumet la gouverne de direction à une vérification de type 2-C tous les 30 mois. Celle-ci comprend une inspection visuelle générale effectuée à une certaine distance. Ce type d'inspection permet de déceler uniquement les dommages extérieurs qui sont très visibles. Elle ne permet pas d'évaluer l'intérieur de la gouverne de direction, ni de déceler des anomalies comme un décollement du revêtement intérieur ou une infiltration de liquide. L'efficacité des vérifications de type 2-C est donc limitée.

Un essai de percussion des panneaux latéraux de la gouverne de direction est effectué dans le cadre de l'inspection aux cinq ans. La portée de cet essai se limite à une bande large de 40 mm le long du bord avant des panneaux latéraux de la gouverne de direction et à une bande étroite similaire le long de la partie inférieure du bord de fuite. Cette inspection ne permet pas de déceler un décollement des panneaux latéraux à l'extérieur de ces zones; de plus, l'essai de percussion ne permet de déceler que les décollements importants du revêtement intérieur. L'efficacité de l'inspection aux cinq ans est donc limitée.

Lors de l'inspection de toute la flotte effectuée après l'incident, d'autres techniques de contrôle non destructif ont été utilisées, comme le test ELCH, l'inspection aux rayons X, aux ultrasons et la thermographie, et celles-ci ont démontré leur efficacité lorsqu'il s'agit de repérer des dommages qui passent inaperçus lors des essais de percussion ou des inspections visuelles. Ces techniques ont notamment permis de déceler des cas d'infiltration d'eau et de décollement du revêtement intérieur. Bien que ces autres techniques de contrôle non destructif soient disponibles et qu'elles soient d'ailleurs utilisées sur d'autres parties de l'avion (thermographie utilisée pour inspecter les gouvernes de profondeur par exemple), elles ne font pas partie du programme de maintenance régulier visant la gouverne de direction. En conséquence, il existe des techniques de contrôle non destructif plus efficaces que celles recommandées par le programme de maintenance actuel.

Un programme d'inspection efficace doit raisonnablement permettre de déceler tout dommage avant qu'il atteigne une taille critique. La gouverne de direction a subi son inspection aux 5 ans, dont un essai de percussion, en mai 2001. Entre temps, elle a fait l'objet d'inspections visuelles conformes au programme de maintenance qui n'ont rien révélé. Néanmoins, les limites des techniques d'inspection ne permettent pas d'assurer qu'il n'y a pas eu de dommage susceptible d'atteindre une taille critique en passant inaperçu. Il s'avère par conséquent que le programme d'inspection actuel ne permet pas de déceler, à temps et systématiquement, des dommages à la gouverne de direction.

2.4 Enregistreurs de bord

2.4.1 Capacité d'enregistrement du CVR

Le CVR avait une capacité d'enregistrement de 30 minutes. Le manque de données sur la perte de la gouverne de direction, les bruits entendus dans le poste de pilotage et par l'équipage de cabine ainsi que les vibrations connexes ont gêné l'enquête. Un CVR avec une capacité d'enregistrement de deux heures aurait enregistré le bruit des vibrations sur le microphone d'ambiance, apportant ainsi de précieuses données sur la fréquence des vibrations. Le manque de données pertinentes a augmenté la charge de travail des enquêteurs et a diminué leur capacité de comprendre rapidement et précisément ce qui s'était passé.

2.4.2 Échantillonnage des données du DFDR

Un événement très dynamique de deux secondes a été identifié lorsque les données FDR et DAR ont été fusionnées et que les accélérations latérales ont été comparées. Il n'a pas été possible de déterminer les fréquences présentes en raison de la faible cadence d'échantillonnage des accélérations enregistrées. Même si les cadences d'échantillonnage satisfont aux normes de rendement actuelles imposées par les règlements, elles n'ont pas suffi à capter les conditions très dynamiques qui peuvent survenir lors d'un accident.

2.4.3 Données DFDR filtrées

Une analyse de rendement nécessitant des données de position des gouvernes précises a été entreprise pour permettre d'étudier la défaillance de la gouverne de direction et la réaction subséquente de l'avion. Les données de position des gouvernes enregistrées par le DFDR ne correspondent pas aux données brutes du capteur. Avant d'être enregistrées, les données brutes du capteur sont filtrées par le convertisseur analogique de données du système. L'historique probable des positions des gouvernes a été calculé à l'aide de données filtrées. L'analyse laisse supposer que le filtrage a généré une latence de données de 0,4 seconde et réduit l'amplitude d'environ 1º durant les oscillations initiales à haute fréquence. Le filtrage de la position de la gouverne de direction et la nécessité d'une analyse additionnelle ont compromis la précision et l'efficacité de l'enquête.

2.4.4 Préservation des enregistrements

Au cours de l'incident, le fait de désactiver le CVR au moment de l'arrêt des moteurs n'aurait pas empêché la perte de donnés enregistrées au moment de la défaillance de la gouverne de direction, car le CVR avait une capacité d'enregistrement de 30 minutes, et l'incident est survenu plus d'une heure avant l'atterrissage à Varadero. Cependant, dans certains cas, le fait de mettre en sécurité les enregistreurs après l'atterrissage permet de conserver des indices importants, comme l'ont démontré des enquêtes antérieures (rapports A00A0185, A00P0040 et A01W0117 du BST). Aucune procédure sur la façon de désactiver les enregistreurs après l'atterrissage n'a été fournie à l'équipage.

2.5.2 Phénomène de charge statique

Le circuit de commande de la gouverne de direction fonctionnait correctement, et rien n'indique que les débattements de la gouverne de direction aient dépassé les limites autorisées. L'enquête a conclu que la défaillance n'avait pas été causée par un débattement excessif de la gouverne de direction.

2.5.2.2 Charge statique élevée

Les enquêteurs ont passé en revue les essais de charge statique, les essais de sous-composants, et les essais de tolérance aux dommages qui ont été réalisés lors de la certification initiale. Ils ont conclu que la gouverne de direction était conçue selon une résistance appropriée pour prendre en compte les charges statiques présentes dans le domaine de conception structurale. Une étude des données enregistrée a révélé que l'avion était exploité à l'intérieur de son domaine de conception et qu'il n'a pas subi une charge élevée lors du vol de l'incident ou lors d'un vol précédent. L'enquête a conclu que la défaillance n'avait pas été causée par un phénomène de charge statique élevée.

2.5.3 Phénomène de charge dynamique

L'analyse du signal de charge latérale du DFDR et du DAR a montré que l'incident était lié à un événement dynamique. Les circonstances ci-après ont été examinées pour déterminer les causes probables de cet événement dynamique.

2.5.3.1 Sollicitation de commande haute fréquence

L'enquête sur les circuits de l'avion n'a révélé aucune condition susceptible d'avoir provoqué un événement dynamique induit par une gouverne. Les données DFDR et DAR n'ont montré aucun signe de mouvement de gouverne haute fréquence dans la période ayant précédé l'incident. On a conclu que l'événement dynamique n'était pas dû à une sollicitation haute fréquence provenant du système de commande.

2.5.3.2 Vibrations aéroélastiques

Les signaux de charge latérale enregistrés, les dommages constatés sur les raccords de fixation principale de la dérive, les dommages aux bras d'articulation de la gouverne de direction au niveau des charnières 5 et 6, ainsi que le bruit et les vibrations ressenties durant l'événement, corroborent l'existence de vibrations aéroélastiques.

2.5.4 Causes probables des vibrations aéroélastiques

2.5.4.1 Vibrations aéroélastiques sans problème structural préalable

L'analyse des vibrations aéroélastiques a confirmé qu'une gouverne de direction sans problème structural ne vibrerait pas à l'intérieur du domaine de conception. L'enquête a par ailleurs montré que la gouverne de direction fonctionnait à l'intérieur du domaine de conception; par conséquent, la gouverne de direction n'a pas subi de vibrations sans problème structural préalable.

2.5.4.2 Vibrations aéroélastiques consécutives à un problème structural

L'enquête a permis de découvrir qu'un déséquilibre de la gouverne de direction et que des jeux au niveau des charnières n'auraient pas conduit à des vibrations aéroélastiques. On a déterminé qu'un décollement important était la cause la plus probable des vibrations. La présence d'autres facteurs mineurs, comme de l'eau piégée dans le nid d'abeilles et des couches de peinture excessives, permettrait de réduire légèrement la taille du décollement nécessaire pour provoquer les vibrations.

2.5.5 Propagation des dommages à la gouverne de direction

Les essais de cycles de fonctionnement sous vide ont entraîné une propagation des dommages. Il se peut donc que la différence de pression entre l'air situé à l'intérieur du nid d'abeilles et la pression d'air extérieur réduite à l'altitude de croisière ait contribué à l'aggravation de la séparation entre le nid d'abeilles et les feuilles de surface ou à des fractures de l'âme dans le plan.

Ce type de gouverne de direction ne comporte aucune caractéristique permettant d'interrompre la propagation des dommages dans les panneaux latéraux, comme une barrière mécanique. Lorsque la détérioration commence à se propager, elle peut continuer de s'aggraver jusqu'à ce qu'elle ait atteint une taille critique. Une telle caractéristique de protection n'était pas spécifiquement exigée pour la certification.

L'examen des restes de la gouverne de direction a indiqué que les matrices de résine utilisées étaient appropriées, de même que le degré de polymérisation. Même si cette analyse ne s'appuie que sur l'examen d'une petite quantité de fragments de gouverne de direction - chaque panneau latéral, longeron ou nervure étant polymérisé séparément - l'état de ces petits fragments est représentatif des composants dans leur ensemble. L'ensemble de la gouverne de direction a donc très certainement été construit à l'aide de résines appropriées et polymérisé selon les règles en vigueur.

L'assurance qualité à la fabrication a permis de découvrir certaines non-conformités sur la gouverne de direction du C-GPAT, et elles ont été corrigées. Comme la plus grande partie de la gouverne de direction était manquante, il n'a pas été possible d'examiner ces anomalies sur ce qui restait de la gouverne ni de les exclure comme causes de l'incident. Cependant, on a revu les plans de réparation, les procédures de réparation et l'assurance qualité utilisés pour remédier à ces non-conformités, et aucune anomalie n'a été observée. Il est peu probable que ces réparations soient à l'origine de l'incident.

Les résidus ont laissé paraître des signes de pression de collage probablement insuffisante lors de la polymérisation au niveau du collage entre le nid d'abeilles et le revêtement intérieur, le long des bords du profilé en Z du panneau latéral gauche, sur une largeur de 20 mm. Une enquête plus poussée a révélé qu'un collage insuffisant juste à l'arrière du profilé en Z a pu découler d'une pression de plaque d'acier insuffisante lors de la polymérisation, elle-même due au mauvais positionnement du profilé en Z ou à une combinaison de tolérances défavorable. Il n'est pas nécessaire que ce défaut soit ensuite mis à nu; il a pu s'aggraver à la suite de charges de cycles de fonctionnement sous vide aboutissant à un décollement. Une analyse numérique complémentaire a montré qu'il était possible qu'un tel décollement se propage sous l'effet de cycles de fonctionnement sous vide. Ce défaut remonterait au stade de la fabrication, et il est probablement à l'origine du dommage initial à la gouverne de direction.

2.5.6.2 Détérioration des matériaux

Il est peu probable que la gouverne de direction du C-GPAT ait été endommagée à la suite d'une dégradation due à la fatigue, au vieillissement, à une contamination chimique ou à une exposition à des températures élevées.

2.5.6.3 Dommage mécanique

Il est peu probable que le dommage initial de la gouverne de direction ait été causé par un ponçage, par une infiltration d'eau dans le nid d'abeilles, par un point d'articulation grippé ou par la réparation de la plaque de protection contre la foudre.

Les essais de dommages par impact révèlent que si un impact par objet contondant peut écraser l'âme en nid d'abeilles, il ne peut cependant pas causer de décollements. Des essais subséquents de cycles de fonctionnement sous vide ont montré que les dommages d'écrasement de l'âme ne s'étaient pas propagés. Par conséquent, il est peu probable que le dommage initial ait été causé par un impact par objet contondant. La mauvaise utilisation de jets de pulvérisation haute pression pourrait probablement causer des dommages semblables à ceux d'un impact par objet contondant, mais il est peu probable que le dommage initial à la gouverne de direction ait été causé par la mauvaise utilisation de ce type de jet.

Aucun signe de dommage causé par un impact n'a été décelé sur les restes de la gouverne du C-GPAT, mais seule une petite partie de gouverne a pu être récupérée et inspectée. L'enquête n'a pas écarté la possibilité que la gouverne de direction ait pu subir un événement distinct¹² susceptible d'avoir causé d'importants dommages au sol ou en vol.

Le foudroiement de l'extrémité supérieure de la dérive environ huit ans avant l'incident du 6 mars 2005 est un événement distinct qui n'a pu être écarté comme cause possible du dommage initial, car toute l'extrémité supérieure de la gouverne était manquante et n'a pu être examinée.

2.5.7 Scénarios de rupture

2.5.7.1 Récapitulatif des points importants

• L'événement dynamique a fort probablement été causé par un flottement (vibrations aéroélastiques) de la gouverne de direction. L'analyse des vibrations aéroélastiques a montré que la gouverne de direction ne vibrerait dans les conditions caractéristiques de l'incident que si elle était endommagée. La gouverne de direction était donc fort probablement endommagée. L'analyse des vibrations aéroélastiques indique que les dommages nécessaires pour provoquer ces vibrations devaient être considérables. L'appareil avait déjà été soumis aux conditions caractéristiques de l'incident de nombreuses fois auparavant, mais la gouverne de direction n'avait pas subi de vibrations ni de flottement ni de rupture. Le dommage initial était donc fort probablement mineur, puis il s'est aggravé avec le temps.
  
  
• Bien que les essais de cycle mécanique réalisés à l'occasion de la certification d'origine n'aient révélé aucune propagation de dommage, les essais de cycles sous vide effectués pendant l'enquête ont démontré qu'il était possible qu'un dommage initial se propage du fait de la différence de pression liée à l'altitude.
  
  
• Les résultats des divers examens n'étayent pas la probabilité d'un impact par objet contondant. La majeure partie de la gouverne de direction n'ayant pu être récupérée et examinée, l'hypothèse d'un événement distinct n'a pas été écartée. L'enquête a révélé des indications suggérant un collage insuffisant au niveau du profilé en Z à l'intérieur de la partie avant inférieure du panneau latéral gauche, et les analyses indiquent que ce type de dommage peut se propager sous l'effet de charges sous vide.
  
  
• Le revêtement intérieur n'est pas facile d'accès pour l'inspection, et aucun programme d'inspection visant le revêtement intérieur n'existait au moment de l'incident. Si le dommage s'était propagé à l'intérieur, il n'aurait pas été décelé par les inspections actuelles. Un collage insuffisant du profilé en Z se serait manifesté de lui-même au niveau du raccord du revêtement intérieur.
  
  
• Au cours de la période qui a précédé l'incident et au moment de l'incident, l'avion n'effectuait aucune manoeuvre et ne traversait pas de turbulences. Par conséquent, la différence de pression entre l'intérieur du nid d'abeilles et l'air ambiant en altitude aurait représenté la charge la plus importante exercée sur la gouverne de direction. Cela laisse supposer que la différence de pression pourrait être à l'origine de l'événement.
  
  
• L'enquête révèle que le premier événement de l'incident est une forte détonation. Les essais de propagation de dommage par cycle sous vide révèlent que, lorsque le dommage a eu atteint une taille critique, il a explosé et dégagé une brusque énergie qui s'est traduite par un violent bruit.
  
  
• Les essais de cycle sous vide ont montré que la propagation explosive du dommage a été si violente qu'elle a endommagé l'intérieur de la chambre d'essai. En vol, un événement d'une telle violence pourrait bien endommager le panneau latéral opposé. L'analyse de la dynamique du vol indique qu'une force latérale importante s'est exercée au niveau de la gouverne de direction; il s'agit probablement du dommage explosif dans un panneau latéral qui s'est propagé vers l'autre panneau latéral.
  
  
• La propagation explosive soudaine du dommage dans un panneau latéral et les dommages indirects éventuellement subis par le panneau opposé seraient à l'origine d'une diminution brusque de la rigidité de la gouverne de direction. L'analyse des vibrations aéroélastiques a montré qu'une telle perte de rigidité pouvait conduire à des vibrations dans les conditions de l'incident.
  
  
• L'analyse des vibrations aéroélastiques dans le domaine temporel sur un décollement important a montré que peu de temps après l'apparition des vibrations, une force importante exercée vers l'arrière au niveau de la charnière 5 aurait dépassé la charge de rupture - ce qui confirme l'analyse de la dynamique du vol dont les résultats ont montré que, peu de temps après l'événement initial, la queue avait fait l'objet d'une traction importante vers l'arrière et vers le bas, ce qui correspond aussi aux dommages relevés sur la charnière 5.
  
  
• L'analyse des vibrations aéroélastiques dans le domaine temporel sur un décollement important a également montré que c'est la charnière 6 qui aurait cédé ensuite, et que les charges appliquées sur les raccords de fixation principale arrière de la dérive auraient dépassé la résistance maximale à la rupture - ce qui confirme les dommages relevés sur la charnière 6 et au niveau des fixations de la dérive.

2.5.7.2 Scénario de rupture le plus probable

Quelque temps avant le vol de l'incident, un décollement ou une fracture de l'âme dans le plan s'est produit. Il se peut que ce dommage initial ait été causé par un événement distinct ou par un collage insuffisant au niveau du profilé en Z. Une indication de collage insuffisant a été relevée au niveau du profilé en Z le long de la partie interne avant inférieure du panneau latéral gauche. Ce dommage a ensuite progressé, vraisemblablement en raison des charges de cyclage à pression réduite associées au vol en conditions normales, sans être décelé jusqu'à ce qu'il atteigne une taille critique.

Pendant le vol de l'incident, le dommage qui avait alors atteint une taille critique s'est rapidement propagé pour provoquer une forte explosion du revêtement. Cette séparation peut avoir détérioré le panneau latéral opposé et généré une force latérale importante sur l'empennage. La perte soudaine de rigidité en torsion résultante s'est traduite par un flottement (vibrations aéroélastiques) de la gouverne de direction. Environ une seconde plus tard, une force importante vers l'arrière et vers le bas, associée à la rupture des points d'articulation supérieurs, s'est exercée alors que la gouverne de direction se détachait. La séparation de la gouverne de direction a duré environ sept secondes, après quoi, seule une partie de gouverne d'une efficacité de 16 % est restée fixée à la dérive. Durant le reste du vol, d'autres parties de la gouverne de direction se sont détachées, et l'avion a atterri avec une gouverne de direction incomplète et dépourvue de toute efficacité aérodynamique.

3.0 Conclusions

3.2 Faits établis quant aux risques

1. L'avion était équipé d'un enregistreur de la parole dans le poste de pilotage (CVR) ayant une capacité d'enregistrement de 30 minutes. Du fait de son autonomie, le CVR n'a pas enregistré les événements associés à la perte de la gouverne de direction, ce qui a privé les enquêteurs de données essentielles concernant la défaillance de la gouverne de direction.
   
   
2. Il n'y avait aucune procédure écrite sur la façon de désactiver les enregistreurs lorsque l'avion est au sol; de l'information précieuse pour une enquête peut être perdue si les données ne sont pas préservées.
   
   
3. Les intervalles d'échantillonnage des accélérations latérales et longitudinales enregistrées par l'enregistreur numérique de données de vol (DFDR) n'ont pas permis d'enregistrer les conditions très dynamiques qui prévalaient au moment de l'incident; de ce fait, l'information enregistrée était incomplète.
   
   
4. Le filtrage de la position de la gouverne de direction et la nécessité d'une analyse additionnelle ont compromis la précision et l'efficacité de l'enquête.
   
   
5. Les membres d'équipage de conduite ne disposent pas de suffisamment de procédures écrites sur la technique de redressement en cas de roulis hollandais.
   
   
6. Le fait de déclarer une situation d'urgence et de signaler clairement la nature d'un problème permet au contrôle de la circulation aérienne (ATC) d'assurer une meilleure coordination entre les unités, de prévoir les besoins de l'équipage et de mieux planifier la gestion du trafic.
   
   
7. Les procédures et les pratiques qui ne favorisent pas l'échange d'information entre les membres d'équipage augmentent le risque de prendre des décisions basées sur de l'information incomplète ou inexacte, ce qui peut compromettre la sécurité des passagers et de l'équipage.

3.3 Autres faits établis

1. Lors de l'incident, l'équipage n'a reçu aucun message du moniteur électronique centralisé de bord (ECAM) en rapport avec le problème de contrôle de l'avion, et aucun voyant lumineux ni indication dans le poste de pilotage n'ont signalé un défaut de fonctionnement de l'avion.
   
   
2. Après la perte de la gouverne de direction, l'avion ne risquait pas de perdre sa dérive en vol, que ce soit en raison de la perte de résistance statique ou de la perte de rigidité.

4.0 Mesures de sécurité

4.1 Mesures prises

La perte de la gouverne de direction de l'avion assurant le vol 961 d'Air Transat (TSC961) ainsi que les dommages relevés pendant les inspections de la flotte effectuées après l'incident donnent à penser que le programme actuel d'inspection des gouvernes de direction en composite d'Airbus ne permet peut être pas de déceler les défauts à temps. De plus, des essais préliminaires montrant que les décollements pouvaient progresser en raison de la différence de pression liée à l'altitude permettent de croire qu'une attention plus soutenue est nécessaire pour limiter les risques de défaillance structurale d'autres gouvernes de direction. La perte de la gouverne de direction d'un aéronef cause des problèmes de maîtrise en direction et peut occasionner la perte de la dérive.

En conséquence, le 27 mars 2006, le Bureau a recommandé que :

Le ministère des Transports du Canada, en collaboration avec les autres instances de réglementation concernées et l'industrie, élabore et mette en oeuvre en urgence un programme d'inspection qui permettra de faire une détection précoce et constante des dommages à la gouverne de direction des avions équipés d'une gouverne portant la référence A55471500.
(A06-05, émise en mars 2006)

Transports Canada a répondu à la recommandation A06-05 du BST le 14 juin 2006. Il s'est dit d'accord avec l'avis du BST voulant que l'actuel programme d'inspection des A310-300 ne permet peut-être pas de déceler à temps les défauts des gouvernes de direction.

Transports Canada a notamment indiqué que les mesures correctives suivantes seront prises :

• Transports Canada enverra à Airbus et à la Direction Générale de l'Aviation Civile (DGAC) française une lettre décrivant en détail les résultats de l'inspection additionnelle d'un A310-300 immatriculé au Canada.
  
  
• Transports Canada recommandera qu'une inspection détaillée visant à déceler tout blocage de la voie de drainage de la gouverne de direction soit ajoutée au programme d'inspection actuel, le but étant de s'assurer de la présence d'un bon drainage.
  
  
• Transports Canada demandera qu'Airbus passe en revue le programme d'inspection actuel portant sur la dérive et la gouverne de direction des Airbus A300 et A310.
  
  
• Comme un essai de percussion risque de ne pas être efficace pour déceler les petits endroits de délaminage ou de décollement des matériaux composites, Transports Canada travaille actuellement avec le Conseil national de recherches du Canada afin de déterminer des techniques d'inspection plus appropriées permettant de déceler les défaillances dans les matériaux composites.
  
  
• Pour mieux déceler les défaillances des matériaux composites, Transports Canada coordonnera ses activités avec l'International Maintenance Review Board afin de revoir la logique utilisée dans l'élaboration des programmes de maintenance.

Le BST a pris connaissance de la réponse de Transports Canada et estime qu'elle dénote une intention satisfaisante.

Par ailleurs, le 27 mars 2006, le Bureau a recommandé que :

L'Agence européenne de la sécurité aérienne, en collaboration avec les autres instances de réglementation concernées et l'industrie, élabore et mette en oeuvre en urgence un programme d'inspection qui permettra de faire une détection précoce et constante des dommages à la gouverne de direction des avions équipés d'une gouverne portant la référence A55471500. (A06-06, émise en mars 2006)

Le 22 novembre 2006, l'Agence européenne de la sécurité aérienne (AESA) a indiqué qu'elle était d'accord avec la recommandation A06-06 du Bureau et que la consigne de navigabilité 2006-0066 publiée le 24 mars 2006 exigeant une inspection non récurrente obligatoire répondait de façon satisfaisante à la recommandation du Bureau.

Toutefois, même si l'AESA est d'accord avec la recommandation du Bureau, la consigne de navigabilité 2006-0066 mentionnée dans sa réponse du 22 novembre 2006 ne prévoit pas un cycle d'inspections répétitives permettant de déceler des dommages de façon précoce et systématique, comme l'indiquait l'essentiel de la recommandation A06-06. Néanmoins, le BST a estimé que l'AESA était bien placée pour assumer le leadership au sein de l'industrie dans la promotion de l'élaboration et de l'intégration d'un programme d'inspection portant sur les matériaux composites. Dans cet esprit, un appel conférence a eu lieu le 20 décembre 2006.

À la suite de l'appel conférence du BST, l'AESA a publié une autre réponse le 17 janvier 2007. Elle indiquait que tous les éléments qui pouvaient avoir causé la propagation du dommage faisaient toujours l'objet d'un examen. De plus, l'AESA a précisé que, au sein du processus de maintien de la navigabilité aérienne et en collaboration avec Airbus, elle poursuit ses efforts visant à déterminer les mesures correctives les plus appropriées. Par la suite, l'AESA envisagera de rendre ces mesures obligatoires, y compris la modification du programme de maintenance pour qu'il prévoie des inspections répétitives.

La réponse du 17 janvier 2007 témoigne de l'engagement de l'AESA à poursuivre l'élaboration de mesures correctives qui pourraient comprendre la modification du programme de maintenance pour qu'il exige des inspections répétitives. Comme la réponse de l'AESA renferme une proposition de mesure qui, si elle est mise en oeuvre, réduira ou éliminera les risques associés à l'anomalie visée, le BST estime que la réponse à la recommandation A06-06 dénote une intention satisfaisante.

4.1.1.2 Avis de sécurité du BST - Capacité d'enregistrement du CVR

L'avion assurant le vol TSC961 était équipé d'un enregistreur de la parole dans le poste de pilotage (CVR) muni d'un ruban magnétique à boucle continue d'une durée de 30 minutes. Les événements associés à la perte de la gouverne de direction de l'avion ont été enregistrés par le CVR de l'avion environ 60 minutes avant l'atterrissage. Les conversations des membres de l'équipage et les bruits dans le poste de pilotage avant le début de l'enregistrement CVR auraient pu fournir des renseignements importants sur tout signe précurseur ou sur tout événement à l'origine de l'incident. Comme il s'avère nécessaire de disposer de plus longues périodes d'enregistrement sonore pour connaître les événements à l'origine des accidents d'aviation et puisqu'il y a sur le marché des CVR d'une capacité d'enregistrement de deux heures, le Bureau croit que ces enregistreurs devraient être rendus obligatoires par les organismes de réglementation partout dans le monde.

En conséquence, le BST a envoyé un avis de sécurité à Transports Canada en date du 3 mars 2006 pour réitérer sa préoccupation face au fait qu'en 2005 certains appareils commerciaux n'étaient toujours pas équipés de CVR ayant une capacité d'enregistrement d'au moins 2 heures.

Avec le filtrage, la possibilité de faire la différence entre une excursion de la gouverne de direction et un phénomène de filtrage de données est restreinte. Dans le cas qui nous occupe, le filtrage des données brutes du capteur a nécessité une analyse complémentaire pour estimer l'historique probable des positions de la gouverne de direction du C-GPAT, ce qui a gêné l'enquête en termes de précision et de respect des délais. À la différence du 14 CFR (Code of Federal Regulations) des États-Unis, le Règlement de l'aviation canadien (RAC) ne contient aucune exigence concernant la conduite de tests de précision des paramètres en conditions statiques et dynamiques. Le RAC continue de faire référence aux spécifications de performances opérationnelles minimales (MOPS) précédentes visant les enregistreurs de vol (document ED55 d'EUROCAE) plutôt qu'au document ED112 actuel qui énonce des directives relatives au filtrage des données. L'avis de projet de réglementation (NPRM) de la Federal Aviation Administration (FAA), publié le 28 février 2005, portant sur la révision de la réglementation relative aux enregistreurs numériques de données de vol (DFDR) ne fait nullement mention du problème récurrent lié aux données filtrées.

En conséquence, le BST a envoyé un avis de sécurité à Transports Canada en date du 3 mars 2006 pour lui faire part de sa préoccupation face au fait que le filtrage des données peut empêcher les enquêteurs de déterminer les positions exactes des gouvernes à partir des données enregistrées, notamment dans des conditions dynamiques.

L'incident survenu à l'avion d'Air Transat le 6 mars 2005 montre qu'il est nécessaire de perfectionner les DFDR pour pouvoir établir plus efficacement la chronologie des événements, tant en termes de précision que de délais. À titre d'exemple, en raison de l'enregistrement à faible vitesse des données d'accélération, il n'a pas été possible de déduire de manière fiable que l'existence d'effets aéroélastiques constituait un mode de défaillance possible. Les données restreintes sur l'accélération latérale n'ont pas permis non plus de caractériser l'événement à l'origine de l'incident.

En conséquence, le BST a envoyé un avis de sécurité à Transports Canada en date du 8 mars 2006 portant sur la possibilité de mener une étude sur les vitesses d'enregistrement des données DFDR pour assurer que toutes les données pertinentes sont disponibles pour analyser les événements dynamiques.

Lors de l'incident du 6 mars 2005, l'absence de directives suffisantes sur la technique de redressement de l'avion en cas de roulis hollandais a conduit l'équipage à embrayer le pilote automatique, ce qui a empiré les caractéristiques de vol. Même si l'embrayage du pilote automatique n'a pas aggravé la situation, dans d'autres circonstances, cela aurait pu provoquer un déséquilibre de l'avion.

En conséquence, le BST a envoyé un avis de sécurité à Transports Canada en date du 8 mars 2006 pour lui suggérer de procéder, en collaboration avec l'industrie, la FAA, la DGAC et l'AESA, à la révision des procédures publiées pour assurer que les pilotes possèdent les connaissances nécessaires pour redresser l'aéronef en cas de roulis hollandais.

[Traduction]
exige que tous les exploitants d'Airbus A-300 se conforment immédiatement (si possible avant tout autre vol) aux télex à tous les exploitants (AOT) A300-55A6042, A310-55A2043, A330-55A3036 et A340-55A403, en date du 2 mars 2006. Tout décollement qui se produit au niveau des revêtements de la gouverne de direction en présence d'une contamination par du liquide hydraulique doit être réparé, ou la gouverne de direction doit être remplacée le plus tôt possible, bien avant les 2500 vols spécifiés dans les AOT. (A06-27, émise en mars 2006)

Le NTSB a également recommandé que la FAA

[Traduction]
définisse un intervalle d'inspection répétitif pour les gouvernes de direction construites avant la modification Airbus 8827 jusqu'à ce qu'une mesure définitive soit élaborée. L'intervalle doit se situer bien avant les 2500 vols. (A-06-28, émise en mars 2006)

impose au plus tôt un programme d'inspections appropriées des gouvernes concernées (PN A55471500).    (000153/BEA/D, émise en mars 2006)

4.1.4 Mesures prises par Airbus

4.1.4.1 Télex à tous les exploitants (AOT-1)

À partir de l'information préliminaire recueillie dans le cadre de l'enquête du BST sur le présent incident, Airbus a publié un AOT en date du 17 mars 2005 demandant aux exploitants d'inspecter tous les avions équipés d'une gouverne de direction portant la référence A55471500. Cette inspection visuelle non récurrente accompagnée d'un essai de percussion visait 222 Airbus A310, 146 Airbus A300-600, 6 Airbus A330 et 34 Airbus A340, soit un total de 408 avions. De plus, les panneaux latéraux de la gouverne de direction de plus de 20 avions ont fait l'objet d'une mesure de la rigidité des stratifiés (test ELCH), un contrôle plus poussé. Comme le présent incident a attiré l'attention sur les gouvernes de direction, les exploitants font maintenant un examen plus minutieux des gouvernes de direction lors des opérations de maintenance. Ces diverses inspections ont permis de déceler des décollements, des dommages aux environs des points de levage et des fixations du bord arrière de la gouverne de direction, des charnières qui présentaient de la corrosion et de l'usure, des charnières grippées, ainsi que des charnières ayant trop de jeu et de l'infiltration d'eau.

4.1.4.2 Télex à tous les exploitants (AOT-2)

Le 2 mars 2006, le constructeur de l'avion a publié une seconde série d'AOT demandant aux exploitants d'inspecter tous les aéronefs dotés d'une gouverne de direction portant la référence A55471500. Ces AOT ont ensuite été rendus obligatoires par deux consignes de navigabilité publiées par l'AESA, qui représente l'État constructeur. L'objectif consistait à vérifier l'intégrité structurale de la gouverne de direction en procédant à une inspection non récurrente par essai de percussion des feuilles de surface intérieures des panneaux latéraux de la gouverne de direction, ainsi qu'à un contrôle des trous de vidange situés à la partie inférieure de la gouverne de direction et à une évacuation du liquide hydraulique piégé dans les surfaces extérieures. On a accédé à l'intérieur de la gouverne de direction en passant par les trous d'inspection disposés sur le longeron avant de la gouverne de direction. À noter que l'accès aux surfaces intérieures à partir des trous d'inspection est limité. Aucun décollement n'a été constaté.

4.1.5 Mesures prises par Air Transat

4.1.5.1 Situation anormale

À partir de l'information préliminaire recueillie dans le cadre de la présente enquête, Air Transat a publié, le 10 novembre 2006, de nouvelles procédures en cas de situation anormale. Le texte ci-après a été ajouté au Manuel d'exploitation du personnel navigant commercial d'Air Transat :

[...]

Lors d'une situation anormale, vous devez rapporter au Directeur de vol aussitôt que possible et décrire l'événement tel que, mais sans se limiter à :

• la présence d'odeur inhabituelle
• la présence de bruit inhabituel
• l'instabilité d'objets, de passagers ou membre d'équipage
• des comportements inadéquats de passagers
• une situation médicale

Ne prenez jamais pour acquis que d'autres ont éprouvé les mêmes effets que vous ou sont entièrement conscients de l'événement. La communication est primordiale pour une évaluation appropriée de la situation et des mesures correctives adéquates. Si le Directeur de vol ne peut pas être rejoint et le moment est critique, le PNC [personnel navigant commercial] doit entrer en contact avec le PNT [personnel navigant technique] sans délai.

4.1.5.2 Préservation des enregistrements

Air Transat a publié en date du 16 mai 2006 une nouvelle liste de vérifications en cas d'accident ou d'incident, liste qui a été intégrée au manuel de l'équipage de conduite des A-310. Le document décrit la procédure à suivre pour déclencher les disjoncteurs pour préserver les données recueillies par le CVR et le DFDR. Cette nouvelle procédure d'utilisation normalisée (SOP) souligne également que la préservation des données enregistrées est cruciale pour le processus d'enquête qui fait suite à tout incident.

Le présent rapport met un terme à l'enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sur cet événement. Le Bureau a autorisé la publication du rapport le 21 juin 2007.

Annexes

Nota : Ce document n'existe pas en français.

Annexe B - Sigles et abréviations

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1.   Voir l'annexe B pour la signification des sigles et abréviations.

2.   Les heures sont exprimées en UTC, sauf indication contraire.

3.   Le roulis hollandais est un mouvement de l'avion qui consiste en des oscillations simultanées de l'angle d'inclinaison (ou de roulis), de l'angle de glissade et de l'angle de cap. Le roulis se manifeste comme une combinaison irrégulière d'instabilités en lacet et d'embardées. Habituellement, le phénomène est assez bien amorti sur la plupart des avions légers, même s'il arrive que certains appareils dotés d'un mode d'amortissement efficace endurent une dégradation de l'amortissement lorsque la vitesse et l'altitude augmentent. Il est possible d'améliorer artificiellement la stabilité en cas de roulis hollandais en installant un amortisseur de lacet, comme c'est le cas sur la plupart des avions à voilure en flèche. (Voir aussi le paragraphe 1.5.8.3.)

4.   Le Airplane Upset Recovery Training Aid a été élaboré collectivement par des constructeurs d'aéronefs, des compagnies aériennes, des associations de pilotes, des organismes de formation au pilotage et des organismes gouvernementaux et réglementaires, afin d'aider les pilotes à reprendre la maîtrise de l'appareil en cas de paramètres hors norme intempestifs qui surviennent habituellement en opérations normales ou à l'entraînement.

5.   Ce n'est pas le cas de l'A310 pour lequel les caractéristiques du roulis hollandais restent convergentes dans tout le domaine de vol.

6.   Ces valeurs permissibles sont en train d'être revues à la suite d'études de propagation de dommages menées pendant l'enquête.

7.   Un essai de percussion est une technique d'inspection non destructive qui consiste à tapoter doucement le composant inspecté à l'aide d'une petite masse et à évaluer le son produit afin de déceler la présence éventuelle d'un dommage.

8.   Sollicitation des commandes au cours de laquelle le pilote enfonce une des pédales de direction pendant un bref instant, puis enfonce immédiatement l'autre pédale pendant un laps de temps équivalent.

9.   La théorie de l'échantillonnage indique que pour mesurer certains composants de fréquence, l'échantillonnage doit avoir lieu à une fréquence deux fois supérieure à celle des composants de fréquence présentant un intérêt (théorème de Shannon).

10.   L'adhésif situé à l'interface entre le nid d'abeilles et la feuille de surface forme une surface incurvée appelée ménisque.

11.   Les pourcentages des résultats obtenus par spectroscopie EDX et XPS ont été mesurés avec des échelles différentes (1 % de phosphore mesuré au moyen de la spectroscopie EDX n'équivaut pas à 1 % d'ester d'acide phosphorique mesuré au moyen de la spectroscopie XPS).

12.   Le terme « événement distinct » renvoie à un événement qui aurait pu causer d'importants dommages, au sol ou en vol, à la gouverne de direction. Les possibilités comprennent, sans s'y limiter, un impact par des corps étrangers ou un foudroiement. De tels dommages ne peuvent être écartés comme causes possibles parce qu'il ne restait qu'une petite partie de la gouverne de direction pouvant être examinée et qu'une inspection visuelle de la gouverne depuis le sol est limitée.