Plan canadien de lutte contre la pandémie d'influenza dans le secteur de la santé

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Deuxième section
CONTEXTE

Table des matières

1.0 Épidémiologie de la pandémie d'influenza
2.0 Principales hypothèses de planification
2.1 Origine et évolution
2.2 Épidémiologie
2.3 Répercussions
2.4 Absentéisme
2.5 Interventions
3.0 Estimation des répercussions d'une pandémie d'influenza sur les Canadiens
4.0 Terminologie
4.1 Nouvelles phases de la pandémie au Canada et exemples
4.1.1 Période interpandémique
4.1.2 Période d'alerte pandémique
4.1.3 Période pandémique
4.1.4 Vagues pandémiques
4.1.5 Période post pandémique
4.1.6 Circulation simultanée d'au moins deux nouveaux sous-types du virus de l'influenza
5.0 Considérations d'ordre juridique
6.0 Éthique et planification en cas de pandémie

Contexte

1.0 Épidémiologie de la pandémie d'influenza

Les virus de l'influenza de type A causent périodiquement des épidémies mondiales, aussi appelées pandémies, accompagnées de taux de morbidité et de mortalité élevés. Une pandémie peut se produire en tout temps et elle peut entraîner des affections graves, des décès et des perturbations sociales et économiques importantes partout dans le monde. Les experts s'accordent à dire que les pandémies d'influenza sont inévitables, mais que l'évolution et la gravité de la prochaine pandémie ne peuvent être prévues. Une pandémie peut survenir sans avertissement; une planification d'urgence est donc essentielle pour atténuer ses effets potentiellement dévastateurs.

Il existe, dans la nature, 16 hémagglutinines et 9 neuraminidases, qui sont deux importantes glycoprotéines de surface du virus de l'influenza de type A. Les sous-types du virus de l'influenza sont désignés par ces protéines «H»et«N». Même si toutes les hémagglutinines peuvent infecter les oiseaux,jusqu'à maintenant, seules les souches H1, H2 et H3 ont été associées à la maladie étendue chez l'humain et les souches H5, H7 et H9 ont démontré la capacité de causer une maladie chez l'humain. Il est important de noter que comme les oiseaux sont le réservoir naturel des virus de l'influenza, des personnes en contact étroit avec des oiseaux infectés pourraient être contaminées par de nouveaux virus. Ces nouveaux virus ne deviendront pas tous des virus pandémiques, mais il faut tenir compte du potentiel pandémique de tout nouveau virus.

Les conditions suivantes doivent être réunies pour qu'une pandémie d'influenza ait lieu :

• un nouveau virus de l'influenza A issu d'une modification génétique majeure, c'est-à-dire d'une dérive antigénique;
• un virus virulent ayant un fort potentiel morbide et mortel;
• une population réceptive qui possède peu ou pas d'immunité;
• une transmission interhumaine efficace.

À la lumière des données historiques, 3 à 4 pandémies semblent avoir lieu par siècle. Au cours du siècle dernier, il y a eu 3 pandémies d'influenza (la grippe espagnole de 1918-1919, la grippe asiatique de 1957-1958 et la grippe de Hong Kong de 1968-1969) séparées par des intervalles de 11 à 44 ans. La pire, soit celle de 1918-1919, a causé environ 30 000 à 50 000 décès au Canada et entre 20 et 50 millions, dans le monde. Lors de ces 3 pandémies, la plus forte augmentation du taux de mortalité s'est produite chez les personnes de moins de 60 ans; en 1918-1919, le plus grand nombre de décès a été enregistré chez les 20 à 40 ans.

On ne sait pas avec certitude de quelle façon pourraient survenir la prochaine pandémie humaine. Cependant, les virus pandémiques pourraient découler d'un mélange génétique (réassortiment) entre des virus de l'influenza humaine et aviaire, et peut-être de mutations cumulatives. Les virus des pandémies de 1957 et de 1968 ont été formés par le réassortiment de gènes de virus grippaux humains et aviaires. Les porcs, qui peuvent être infectés par les virus grippaux humains et aviaires, peuvent être le vecteur du réassortiment en question. En théorie, les humains peuvent aussi agir comme agents de mélange. De plus en plus de données scientifiques, notamment celles obtenues par le séquençage moléculaire, évoquent la possibilité que les 8 gènes du virus de la pandémie de 1918 aient tous été d'origine aviaire et que le potentiel de pandémie humaine ait été acquis à la suite d'une série de mutations. D'autres études ont été entreprises afin de mieux comprendre les facteurs expliquant la virulence et la transmissibilité du virus responsable de la pandémie de grippe de 1918.

En 1997, la transmission directe de l'influenza aviaire H5N1 du poulet à l'homme a été démontrée lors de l'épisode de l'influenza aviaire de Hong Kong. La propagation du virus de l'influenza aviaire hautement pathogène H5N1 dans plusieurs pays asiatiques depuis 2003 a été associée à des cas humains sporadiques et à un taux de mortalité relativement élevé. La constitution génétique du virus H5N1 responsable des cas humains était totalement aviaire. La majorité des nouvelles souches d'influenza émergent en Asie du Sud-Est, où d'importantes populations humaines entrent étroitement en contact avec les porcs et la volaille. On croit qu'il est peu probable qu'une nouvelle souche émerge en Amérique du Nord.

2.0 Principales hypothèses de planification

Une pandémie d'influenza est inévitable; il est toutefois impossible de prévoir son évolution et son épidémiologie. Lors de l'élaboration de ce plan, plusieurs hypothèses ont été formulées afin de prévoir les répercussions éventuelles d'une pandémie et de faciliter la préparation au Canada. Ces hypothèses ne doivent pas être considérées comme des prédictions au sujet de la prochaine pandémie, mais plutôt comme un reflet du scénario raisonnable actuellement utilisé pour orienter les activités de planification. Les plans de lutte contre la pandémie doivent être flexibles si l'on veut pouvoir les appliquer à un grand nombre de situations, tout en reconnaissant qu'il est impossible de tout planifier pour chaque scénario de pandémie.

Les principales hypothèses de planification sont énoncées ci-dessous. Les principes et les hypothèses liés à la planification sont aussi présentés pour chaque élément du Plan à la section Préparation. À l'annexe M, Mesures de santé publique, les mesures recommandées sont associées à ces hypothèses et à d'autres plus spécifiques. Les hypothèses ont été formulées à partir de données tirées d'un examen des pandémies précédentes et d'articles portant sur d'autres plans internationaux. Les hypothèses sur l'absentéisme sont fondées sur une analyse récemment effectuée par le ministère des Finances du Canada.

2.1 Origine et évolution

• La prochaine pandémie apparaîtra d'abord à l'extérieur du Canada.
  La plupart des nouvelles souches d'influenza émergent en Asie, où la proximité des humains, des volailles et des porcs domestiques dans les collectivités agricoles facilite les mélanges et les échanges génétiques entre les virus humains et aviaires.
• Le prochain virus pandémique sera présent au Canada dans les trois mois suivant son émergence ailleurs dans le monde, mais il pourrait arriver beaucoup plus rapidement en raison de l'augmentation du volume et de la vitesse des voyages aériens internationaux.
  Cette hypothèse à propos de l'évolution de la pandémie s'appuie sur les deux dernières pandémies. En 1918, les soldats atteints d'influenza revenant au pays et voyageant en train ont amené le virus de Québec à Vancouver en quelques semaines. Un nouveau virus pourrait se propager rapidement partout au Canada à cause de l'augmentation du nombre de déplacements, des nouvelles habitudes de voyage et de la vitesse des transports modernes.
• Le virus pandémique peut arriver au Canada à tout moment (c.-à-d. éventuellement en dehors de la saison grippale).
• Au Canada, le premier pic de maladie peut se produire dans les deux à quatre mois suivant l'arrivée du virus. On croit que le premier pic de mortalité surviendra environ un mois après ce pic de maladie.
  Si l'on se base sur les pandémies passées, lorsque le virus pandémique arrive presqu'au moment de la saison grippale annuelle des climats tempérés (novembre à avril), l'intervalle entre l'arrivée du virus et le plus fort de l'épidémie peut être très court.
• Une vague pandémique balayera le Canada en un à deux mois et touchera plusieurs endroits simultanément.
  Cette hypothèse est fondée sur l'analyse de la propagation des pandémies précédentes, y compris celle de 1918.
• La pandémie d'influenza se déroulera en deux vagues ou plus. Partout, chaque vague durera de 6 à 8 semaines. La pandémie s'étendra sur 12 à 18 mois et plus d'une vague peuvent avoir lieu en 12 mois.

2.2 Épidémiologie

• La période d'incubation, la période de transmissibilité et le mode de transmission de la nouvelle souche seront les mêmes que pour les autres souches connues du virus de l'influenza.
  • Période d'incubation : de1à3 jours;
  • Période de transmissibilité : 24 heures avant et jusqu'à 5 jours après l'apparition de la maladie (habituellement, jusqu'à 3 à 5 jours chez les adultes immunocompétents et jusqu'à 7 jours chez les jeunes enfants);
  • Mode de transmission : par grosses gouttelettes et par contact (direct et indirect);
  • Le rôle de la transmission par voie aérienne n'est pas bien connu;
  • Transmission possible par les personnes asymptomatiques, mais elle est plus efficace lorsque des symptômes, comme la toux, sont présents et que le taux d'excrétion virale est élevé (c.-à-d. au début de la période symptomatique).
• On assistera à une transmission interhumaine efficace, le nouveau virus infectant un grand nombre de personnes, puisque la population ne possèdera pas, ou peu, d'immunité au nouveau virus.
  À la lumière des expériences passées, on suppose que le nombre moyen de cas secondaires causés par un cas type d'influenza (aussi appelé taux de reproduction de base ou R₀) se situera entre 1,4 et 1,8 chez une population totalement réceptive. Ce nombre peut varier en fonction des interventions, notamment la vaccination, la prise d'antiviraux, les mesures de lutte contre les infections et les mesures de santé publique. La population en général sera moins réceptive si le nouveau virus a déjà circulé. Par exemple, le virus H2N2 responsable de la pandémie de 1957 a continué à circuler sur une vaste échelle jusqu'en 1968. On s'attend donc à ce que les personnes nées avant 1968 possèdent une immunité résiduelle à cette souche.
• Le tableau clinique initial ressemblera à celui des infections causées par les souches connues d'influenza humaine.
• Il y aura des cas d'infection infraclinique.
  Selon l'hypothèse du plan britannique actuel basé sur les pandémies passées, environ 50 % de la population infectée pourrait être asymptomatique.
• Les groupes à risque élevé de complications ou de conséquences négatives causées par l'influenza annuelle (selon la déclaration du Comité consultatif national de l'immunisation concernant l'influenza) seront à risque très élevé pendant la pandémie.

2.3 Répercussions

• Les répercussions de la pandémie sur le plan de la gravité, de la répartition selon l'âge et de l'ampleur de la propagation peuvent être différentes de celles de l'influenza annuelle. Toutefois, ces données ne seront connues que lorsque le virus aura commencé à se transmettre efficacement chez l'humain.
• La majorité de la population (plus de 70 %) sera infectée au cours de la pandémie, mais seulement entre 15 et 35 % des gens seront cliniquement malades (c.-à-d. qu'il y aura un taux relativement élevé d'infection asymptomatique).
• À des fins de planification, on suppose que la plupart des cas surviendront pendant la première vague.
  • Pour un taux total d'attaque clinique de 35 %, on estime que 25 % de la population sera cliniquement malade pendant la première vague.
• En cas de pandémie bénigne à modérée (c.-à-d. équivalente aux deux dernières pandémies) et en l'absence d'interventions (p. ex. vaccins, antiviraux), chez les sujets cliniquement malades :
  • jusqu'à 50 % auront besoin de soins ambulatoires;
  • 1 % seront hospitalisés et se rétabliront;
  • 0,4 % mourront (la plupart de ces cas auront également été hospitalisés).
• En cas de pandémie grave (en termes de répercussions sur la santé) et en l'absence d'interventions, jusqu'à 10 % des sujets cliniquement malades seront hospitalisés et 2 % mourront.
• Les personnes qui se rétablissent seront immunisées aux infections causées par la souche responsable de la pandémie.

2.4 Absentéisme

L'hypothèse et les explications qui suivent proviennent de la Division de l'analyse et des prévisions économiques du ministère des Finances (fédéral) et s'appuient sur les travaux exécutés en date de septembre 2006.

• En cas d'éclosion dans un secteur donné, il conviendrait que les employeurs prévoient un taux d'absentéisme au travail total de 20%à25% pendant la période de pointe de deux semaines, ainsi que des taux moins élevés au cours des semaines précédentes et subséquentes.
• Ces chiffres font contraste avec le taux moyen total d'absentéisme pendant un hiver normal, qui est de 8 %. On peut s'attendre à ce que le pic d'absentéisme varie à l'échelle locale et d'un secteur d'activités à un autre. Le secteur des soins de santé peut s'attendre à faire face à un pic d'absentéisme au sommet de cette courbe; il s'agit là du taux le plus élevé parmi tous les secteurs (voir le tableau 1 ci-après). Les petites unités de travail au sein desquelles les employés ont de nombreux rapports sociaux peuvent prévoir des pics d'absentéisme plus élevés que ceux des unités de travail plus importantes où les rapports sociaux sont moins nombreux.
• Les hypothèses prudentes de planification se fondent sur la modélisation exécutée par le ministère des Finances. Elles reflètent le taux d'absentéisme normal, le pic d'absentéisme attribuable à la maladie et à la nécessité de s'occuper d'un proche, et offrent une zone tampon de planification prudente pour tenir compte des effets hétérogènes parmi les unités de travail, de l'absentéisme possible attribuable à la peur de contracter la maladie au travail et de l'absentéisme pouvant résulter des mesures de santé publique telles que la fermeture des écoles.
• Les écarts entre les taux d'absentéisme normaux d'un secteur d'activité à un autre se fondent sur des données historiques. Les estimations du pic d'absentéisme pour cause de maladie s'appuient sur les données probantes recueillies lors des pandémies antérieures, et sont conformes à un taux d'attaque cumulatif de 35 %. Les estimations relatives à l'absentéisme attribuable à la nécessité de s'occuper d'un proche se fondent sur le rapport historique entre le congé de maladie et le congé pour obligations familiales. Les écarts entre les pics d'absentéisme pour cause de maladie, d'un secteur d'activités à un autre, sont estimés au moyen du rapport historique entre l'absentéisme à l'échelle de l'économie dans son ensemble et l'absentéisme à l'échelle des secteurs particuliers. Ce rapport s'explique par les écarts de densité sociale entre les secteurs d'activités (la mesure dans laquelle les employés interagissent socialement dans l'exercice de leurs fonctions) et par la disponibilité des congés. On peut s'attendre à des pics de morbidité inférieurs à la moyenne dans les secteurs à faible densité sociale comme ceux des biens et du transport et de l'entreposage, alors que des pics supérieurs à la moyenne sont à prévoir dans de nombreux secteurs de services et, plus particulièrement dans les secteurs de l'éducation, des soins de santé et de l'aide sociale.
• Rien n'indique un taux d'absentéisme important attribuable à la peur de se rendre au travail au cours des pandémies antérieures, ou pendant la période où a sévi le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS). Néanmoins, il serait prudent, pour les personnes qui prennent part à la planification de la continuité des activités, d'envisager la possibilité que certains employés s'absentent dans le but d'éviter les lieux de travail. Les pics possibles d'absentéisme attribuable à la peur de se rendre au travail dans certains secteurs sont estimés au moyen d'un cadre en deçà duquel les employés soupèsent le risque relatif perçu que présente le milieu de travail, par rapport au coût d'une absence. Le risque relatif perçu que présente le milieu de travail est déterminé par le taux de morbidité global et la question de savoir si l'employé ou un membre de sa proche famille a déjà contracté la maladie. Si des absences attribuables à la peur de se rendre au travail surviennent, le taux d'absentéisme peut se révéler plus élevé dans les domaines de l'éducation, des soins de santé, de l'aide sociale et de l'administration publique, ce qui traduit une combinaison de densité sociale élevée et de disponibilité des congés au sein de ces secteurs.
• La zone tampon de planification prudente prévoit aussi les effets des mesures de santé publique possibles comme la fermeture des écoles. En octobre 2005, toutes les écoles publiques et maternelles de la Colombie-Britannique ont été fermées pour une période de deux semaines en raison d'une grève des enseignants. Rien n'indique que cette situation ait causé une réduction des heures travaillées dans le reste de l'économie de la Colombie-Britannique. Selon les données de recensement, 3,6 % des membres de la population active devraient prendre des dispositions spéciales en cas de fermeture des écoles. L'expérience vécue en Colombie-Britannique donne à penser que bon nombre des membres de la population active avait accès à des dispositions de rechange qui leur permettaient de ne pas s'absenter du travail. En dépit des effets limités que semble avoir eus cette grève des enseignants de la Colombie-Britannique, certains des membres de la population active touchée devraient peut-être s'absenter du travail si les écoles fermaient leurs portes en raison d'une pandémie.

Tableau 1 : Pic quotidien d'absentéisme toutes causes confondues, par secteur d'activité dans une ville donnée – hypothèse prudente de planification (pour cent)

2.5 Interventions

• Il est peu probable qu'un vaccin efficace soit disponible au début de la pandémie d'influenza au Canada, mais il pourrait l'être pour la deuxième vague.
• Des campagnes de vaccination de masse auront lieu lorsqu'on disposera de quantités suffisantes du nouveau vaccin; la demande en ressources humaines en santé publique s'en trouvera accrue.
• Le recours aux antiviraux pour réduire le risque de transmission d'un nouveau virus par les premiers cas infectés et leurs contacts sera envisagé comme stratégie visant à contenir ou à ralentir la propagation de nouveaux virus susceptibles de causer une pandémie qui sont détectés au Canada. Cette stratégie se limitera aux cas détectés au début de la période d'alerte pandémique au Canada. Durant la période pandémique, elle sera remplacée par la stratégie approuvée à l'échelle nationale pour la période pandémique.
• Les autorités en santé publique géreront l'approvisionnement en vaccins dès que de tels vaccins seront disponibles, ainsi que l'approvisionnement et la distribution des médicaments antiviraux faisant partie de la Réserve nationale d'antiviraux.
• Le Comité sur la pandémie de l'influenza (CPI) fournira des conseils techniques pendant la période pandémique. Il orientera ainsi l'intervention nationale et permettra une plus grande cohérence parmi les activités déployées partout au pays.

3.0 Estimation des répercussions d'une pandémie d'influenza sur les Canadiens

Il est difficile de prévoir les répercussions de la prochaine pandémie d'influenza; elles dépendent de la virulence du virus, de la rapidité de sa propagation d'une population à une autre, ainsi que de l'efficacité de la prévention et des interventions. Les prévisions des conséquences sanitaires et économiques sont importantes pour orienter la prise de décisions en matière de politiques de santé publique et la planification en cas de pandémie dans les secteurs de la santé et des urgences.

Pendant les épidémies d'influenza « normales » qui se produisent presque tous les hivers en Amérique du Nord, le taux de morbidité se situe, en moyenne, entre 10 et 25 %, ce qui représente en moyenne 4 000 décès et 20 000 hospitalisations. Pendant les épidémies graves de l'influenza de type A, 30 à 50 % de la population peut contracter le virus, ce qui fait entre 6 000 et 8 000 décès en plus de 30 000 à 40 000 hospitalisations. Les taux les plus élevés d'infection et de manifestations cliniques sont observés chez les enfants, mais les complications graves et les décès surviennent surtout chez les personnes âgées.

Les données historiques montrent que, pendant une pandémie, plus de 70 % d'une population peut être infecté par le nouveau virus et que la morbidité et la mortalité selon l'âge peuvent être très différentes de celles des épidémies annuelles. Lors de la pandémie de 1918-1919, les jeunes adultes ont présenté les plus hauts taux de mortalité; près de la moitié des décès dus à l'influenza ont en effet été enregistrés chez des sujets de 20 à 40 ans. AuxÉtats-Unis, lors des pandémies de 1957-1958 et de 1968-1969, les personnes âgées de plus de 65 ans ont représenté respectivement 36 et 48 % des décès causés par l'influenza.

En 1999, les répercussions sanitaires et économiques d'une pandémie au Canada ont été estimées à l'aide d'un modèle élaboré par Meltzer et ses collègues des Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis, à Atlanta en Géorgie (disponible en ligne : http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol5no5/meltzer.htm, en anglais seulement). Les hypothèses de ce modèle sont basées sur des données épidémiologiques américaines portant sur diverses conséquences pour des populations mutuellement exclusives (décès, hospitalisation, soins ambulatoires et malade sans soins dans un cadre officiel) des épidémies annuelles graves d'influenza de type A et sur les données tirées des pandémies les plusrécentes (c.-à-d. en excluant la pandémie de 1918-1919). À des fins de planification, nous jugeons que, en ce qui concerne la gravité de la maladie, les prévisions de ce modèle reflètent le scénario de maladie « bénigne à modérée ». Récemment, des prévisions ont été faites pour un scénario plus « grave ». Dans ce dernier cas, et pour ce qui touche aux cas cliniques, le taux de mortalité est estimé à 2 % et le taux d'hospitalisation, à 10 %. Bien que ces estimations plus élevées, qui sont considérées comme plus conformes aux conséquences de la pandémie de 1918-1919, aient été utilisées pour décrire les effets possible d'une pandémie sévère on s'est concentré jusqu'à maintenant sur la planification nationale d'une pandémie de gravité modérée.

Le modèle de Meltzer ne tient pas compte des effets potentiels des médicaments antiviraux, ni des mesures de santé publique, ni d'un vaccin efficace. Ses prévisions peuvent donc surestimer les répercussions de la pandémie au Canada; elles ne sont fournies qu'à des fins de planification et de conscientisation des impacts potentiels sur la santé. Il faut aussi remarquer qu'au fil des changements démographiques dans la population canadienne, les répercussions potentielles sur la santé varieront. Si les taux de mortalité selon l'âge les plus élevés sont encore ceux des deux groupes d'âge extrêmes, les personnes âgées ayant un taux supérieur à celui des jeunes enfants (ce qui correspond à la courbe type de mortalité annuelle en forme de U asymétrique), le nombre potentiel de décès en cas de pandémie pourra être plus élevé que celui prévu dans ce document à cause du vieillissement de la population.

Selon l'analyse de 1999 basée sur le modèle de Meltzer, au cours d'une pandémie de gravité « bénigne à modérée », il y aurait entre 4,5 et 10,6 millions de Canadiens, soit de 15 à 35 % de la population, qui seraient cliniquement malades au point d'être incapables de travailler ou de faire d'autres activités pendant au moins une demi-journée (tableau 1). Les personnes qui contractent le virus et se sentent malades, mais qui vaquent à leurs occupations habituelles, ne font pas partie de ce nombre. De plus, on estime qu'entre 2,1 et 5,0 millions de personnes auraient besoin de soins ambulatoires, qu'entre 34 000 et 138 000 personnes seraient hospitalisées et se rétabliraient et qu'entre 11 000 et 58 000 personnes mourraient au Canada pendant une pandémie de grippe (tableau 1). Il faut noter, que comme il s'agit de conséquences distinctes, le nombre de sujets hospitalisés pendant une pandémie comprend, en plus du groupe « Hospitalisation et rétablissement», les sujets décédés à l'hôpital, qui représentent vraisemblablement une proportion importante des cas fatals. En outre, ces conséquences seraient causées par des vagues pandémiques relativement courtes (6 à 8 semaines), ce qui met en évidence le caractère intense de la pandémie d'influenza comparativement à d'autres maladies. Ces chiffres sont des estimations et ils ne tiennent pascompte des différences qui existent entre le Canada et les États-Unis pour ce qui est des systèmes de santé, des habitudes de pratique et de la démarche de consultation, ni des changements dans la répartition de la population selon l'âge survenus au Canada depuis 1999; néanmoins, ils donnent une idée de l'ampleur et des répercussions potentielles de la prochaine pandémie d'influenza.

Une estimation des coûts canadiens basée sur ce modèle américain a été calculée à partir des prévisions canadiennes concernant l'utilisation des ressources pour les patients et des coûts unitaires des ressources canadiennes. En 1999, on estimait que les répercussions économiques des résultats pour la santé (directes et indirectes) sur le système de soins de santé et sur la société seraient d'environ 10 à 24 milliards de dollars canadiens. Cette estimation ne tient pas compte d'autres répercussions sociales telles que celles sur le commerce et le tourisme.

Tableau 1 : Nombre estimé de cas par conséquence en cas de pandémie de sévérité bénigne à modérée

* Remarque : Les sujets décédés à l'hôpital ne sont pas compris dans la catégorie « Hospitalisation et rétablissement ». Le nombre de sujets hospitalisés pendant une pandémie correspondra donc à toute la catégorie « Hospitalisation et rétablissement » à laquelle s'ajoutera vraisemblablement un nombre important de cas fatals.

4.0 Terminologie

Le 8 avril 2005, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) a publié une mise à jour de son guide de 1999 sur la préparation et l'intervention en cas de pandémie. Ce nouveau document, intitulé Plan mondial OMS de préparation à une pandémie de grippe : Le rôle de l'OMS et les recommandations relatives aux mesures à prendre à l'échelon national avant et pendant une pandémie (accessible en ligne : http://www.who.int/csr/resources/publications/ influenza/FluPrep_Fnewweb.pdf), décrit les activités de l'OMS et les activités nationales en faisant appel à une nouvelle terminologie des phases de la pandémie.

Afin de faciliter l'harmonisation avec les phases de l'OMS et de lier les niveaux nationaux d'activité pour le nouveau sous-type d'influenza au Canada à un descripteur, on utilise la nomenclature révisée suivante :

4.1 Nouvelles phases de la pandémie au Canada et exemples

Pendant la période interpandémique (phases 1 et 2), l'accent est maintenant mis sur la gestion des risques pour la santé humaine causés par les éclosions chez les animaux. La période d'alerte pandémique (phases 3 à 5) vise maintenant à surveiller toute situation où l'on observerait une évolution ou une adaptation d'un nouveau virus de l'influenza animal possédant un potentiel pandémique. L'accent est mis sur une intervention rapide afin de tenter de contenir ou de ralentir la propagation d'un nouveau sous-type du virus grippal chez l'humain. Même si de telles mesures de « confinement » ne sont pas nécessairement efficaces ou faisables, il est utile d'envisager, à des fins de planification, certaines interventions précoces.

Remarque : La terminologie utilisée reflète la situation épidémiologique et les principaux objectifs de l'intervention en cas de pandémie, mais elle ne correspond pas nécessairement au niveau d'activation des mesures d'urgence au Canada.

4.1.1 Période interpandémique

4.1.2 Période d'alerte pandémique

4.1.3 Période pandémique

4.1.4 Vagues pandémiques

La nouvelle terminologie des phases de la pandémie au Canada ne comporte pas de phases au Canada qui indiqueraient la fin de la première vague pandémique, l'intervalle entre les vagues ni le début d'une seconde vague pandémique. On s'attend à ce que les phases au Canada représentent le plus haut niveau d'activité observé au Canada (au moyen de la nomenclature « .0 », « .1 » ou « .2 ») et que des détails supplémentaires sur les vagues pandémiques accompagnent cette information au besoin. L'activité régionale et locale de l'influenza sera qualifiée de sporadique, localisée ou étendue, selon la terminologie actuellement utilisée au Canada par Surveillance de l'influenza.

4.1.5 Période postpandémique

On s'attend à ce qu'une période de rétablissement (phase 5 dans le document de l'OMS de 1999) suive la phase 6 (c.-à-d. la période pandémique), pour faire place ensuite à la période interpandémique (c.-à-d. la phase 1 ou 2 de la pandémie mondiale). Les indicateurs du retour à la période interpandémique seront vraisemblablement fondés sur des indicateurs épidémiologiques (p. ex. le retour du cycle annuel automne-hiver de l'activité grippale), plutôt que sur des indicateurs sociaux ou économiques du « retour à la normale ».

4.1.6 Circulation simultanée d'au moins deux nouveaux sous-types du virus de l'influenza

L'OMS a indiqué que, dans le cas où au moins deux nouveaux sous-types du virus de l'influenza circuleraient en même temps dans le monde, la phase déclarée représentera le plus haut niveau de risque de pandémie. Le CPI a également décidé d'utiliser cette stratégie. Par exemple, si la souche H5N1 cause des maladies sporadiques chez l'homme en Asie, mais qu'aucun cas n'a été détecté au Canada, la phase de la pandémie au Canada sera « 3.0 ». Si une éclosion d'influenza aviaire de souche H7N3 survient au Canada au même moment, on déclarera que le Canada est à la phase « 3.0 » en ce qui concerne le virus H5N1, mais qu'on prend également des mesures en raison de la détection de cas d'influenza aviaire H7N3. La phase de la pandémie au Canada reflétera toujours l'état du virus possédant le risque pandémique le plus élevé au Canada, peu importe si ce virus est présent ou non au Canada.

5.0 Considérations d'ordre juridique

Les considérations d'ordre juridique afférentes à l'état de préparation et à l'intervention en cas de pandémie sont diverses et complexes. Compte tenu du fait que la pandémie d'influenza est un problème mondial, la planification et la préparation nécessitent les efforts concertés de tous les ordres de gouvernement du Canada, en plus d'une coopération internationale. Par conséquent, il faut reconnaître que l'on aura peut-être besoin de lois internationales, ainsi que de lois fédérales et provinciales-territoriales pour réagir efficacement à une pandémie d'influenza.

Le Règlement sanitaire international (RSI) propose un cadre juridique pour l'OMS afin de prévenir et de maîtriser la propagation des maladies à l'échelle internationale, tout en évitant les perturbations superflues du trafic et du commerce international. Le RSI révisé (accessible en ligne : http://www.who.int/csr/ihr/fr/index.html) est une mise à jour substantielle du RSI de 1969, qui traitait de la propagation potentielle de seulement trois maladies : la fièvre jaune, la peste et le choléra. Le Règlement présente également un processus plus efficace et plustransparent qui doit être suivi par l'OMS et les États pour détecter les urgences de santé publique de portée internationale (USPPI) et pour déterminer les interventions. Surtout, il étend la portée de la collaboration internationale à toute maladie existante, réémergente ou nouvelle qui pourrait présenter un risque international.

Les nouvelles dispositions du RSI révisé comprennent l'obligation :

1. pour les États de déclarer à l'OMS toutes les USPPI potentielles;
2. pour les États de rehausser la capacité fondamentale de surveillance et d'intervention;
3. pour les États d'établir un centre national de liaison qui sera le point de contact de l'OMS pour toutes les affaires touchant le RSI (l'ASPC est le centre de liaison du Canada concernant le RSI);
4. d'élaborer le nouveau cadre juridique de la stratégie de l'OMS en matière de santé internationale établissant le moment où donner l'alerte en cas d'épidémie et les mesures d'intervention.

En vertu du RSI, tous les ordres de gouvernement ont des obligations à remplir. Au Canada, les provinces et les territoires utiliseront des protocoles établis pour déclarer les cas d'influenza qui représentent une préoccupation internationale à l'ASPC (centre national de liaison), qui avertira par la suite l'OMS de la possibilité d'une pandémie d'influenza.

6.0 Éthique et planification en cas de pandémie

L'éthique en santé publique est un nouveau champ d'étude visant à cerner les valeurs et les principes sous-jacents qui régissent les interventions de santé publique. Ainsi, a-t-on noté, « l'éthique en santé publique exige que les améliorations relatives à la santé publique se concrétisent de façon équitable et respectueuse [traduction] »¹. Au Canada, l'éthique influe de plus en plus sur les politiques de santé². L'analyse des questions d'éthique aide à déterminerde façon logique et transparente la façon d'« agir correctement ». Évidemment, cela n'est pas toujours facile, car on peut faire face à des principes d'éthique divergents ainsi qu'à d'autres facteurs tels que les règlements, les preuves scientifiques et les politiques comparables d'autres pays, dont il faut tenir compte. Dans la présente section, on fait état de certains des nouveaux principes d'éthique en santé publique qui ont influé sur l'élaboration du Plan canadien de lutte contre la pandémie d'influenza (PCLPI) pour le secteur de la santé.

Une pandémie d'influenza implique le système de santé dans son ensemble; alors il est important de considérer comment l'éthique de santé publique et l'éthique clinique s'entrecroisent. Contrairement à l'éthique de santé publique qui a pour objet la santé et l'intérêt d'une population, l'éthique clinique vise la santé et l'intérêt de l'individu. Dans un système de santé efficace, ces intérêts sont équilibrés de façon dynamique. Les valeurs majeures de l'éthique en santé publique sont la justice et le respect de l'individu. Cela reflète la présomption que la population peut être en santé seulement grâce au support collectif de plusieurs individus au sein de cette population. Cet appui est généré par le meilleur intérêt d'un individu qui veut faire partie d'une population en santé.

L'importance donnée aux intérêts de l'individu et à ceux de la collectivité changera selon la nature du risque pour la santé. Lorsque le risque pour la santé affecte principalement l'individu, l'éthique clinique dominera et une valeur élevée sera dirigée vers les intérêts des individus. Cependant, lorsqu'un risque pour la santé affecte une population, l'éthique pour la santé publique dominera et une valeur élevée sera portée sur les intérêts de la collectivité. Par exemple, au cours d'une éclosion de maladie infectieuse, la santé du publique est à risque et les intérêts de la collectivité seront donc dominants et les intérêts individuels peuvent être temporairement affectés (telles que les restrictions pour les voyages). Etant donné les valeurs fondamentales de justice et de respect pour les individus, l'éthique de santé publique permettra d'identifier pourquoi, quand et comment exercer les intérêts de la collectivité pour le bien collectif.

Le principe sous-jacent de l'éthique en santé publique est l'objectif de la santé publique en tant que telle : protéger et promouvoir la santé du public. Ce principe se réflète dans les deux objectifs du Plan : réduire la morbidité et la mortalité et atténuer le désordre social. Le principe de protection de la santé est illustré dans les stratégies fondamentales énoncées dans le PCLPI : détection et surveillance, mesures de santé publique, traitement précoce à l'aide de médicaments antiviraux, gestion des situations d'urgence et développement de vaccins. Le principe de promotion de la santé est mis en application par le biais d'une stratégie de communication mûrement réfléchie et coordonnée à l'échelle nationale, qui permet d'informer le public des risques de pandémie et d'indiquer les pratiques de prévention des infections que tous devraient adopter.

Les débats relatifs à l'éthique en santé publique n'ont pas porté principalement sur la nécessité de protéger et de promouvoir la santé du public, mais plutôt sur la façon d'y parvenir. Plus précisément, l'un des débats les plus importants en rapport avec la planification en cas de pandémie a porté sur la question de l'affectation des ressources. Par exemple, compte tenu du fait que 30 millions de doses d'un vaccin contre l'influenza pandémique ne peuvent être offertes à chacun en même temps, qui aura accès à ce vaccin et à quel moment? Le principe d'éthique qui a régi ces discussions est la justice distributive. La justice distributive prévoit la répartition juste et équitable des ressources, selon les besoins. Ce principe est à la base de la recommandation en vertu de laquelle les travailleurs de la santé forment un groupe prioritaire pour le vaccin. Toutefois, la façon dont la répartition s'effectue constitue un aspect important. Les discussions relatives à l'affectation des ressources qui touchent la dure réalité des ressources limitées mettent en relief un principe fondamental adopté par l'éthique en santé publique, à savoir : le respect de la dignité inhérente de toutes les personnes³. Ainsi, s'il arrive qu'initialement, certaines personnes n'ont pas droit à un vaccin, il importe de les informer à ce sujet et de s'occuper d'elles avec respect et de façon à ne pas porter atteinte à leur dignité. Ce principe devra régir l'affectation de toutes les ressources limitées pendant une pandémie.

L'un des grands débats concernant l'éthique en santé publique se rapporte à la façon d'agir lorsque la promotion de la santé du public se fait aux dépens de la liberté individuelle. L'autonomie est un principe auquel on accorde beaucoup d'importance dans le domaine de la bioéthique, mais elle peut aller à l'encontre de la protection de la santé du public. L'un des principes élaborés pour faire face à cette situation est celui des mesures les moins restrictives⁴. Ce principe stipule que l'on ne peut porter atteinte à l'autonomie personnelle que dans la mesure où cela est nécessaire pour assurer le bien collectif. Certaines lois provinciales en santé publique tiennent compte de cette disposition. Par exemple, pendant la période où sévissait le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS), des agents de santé publique ont mis en quarantaine des personnes susceptibles d'avoir été exposées au virus du SRAS. On considère qu'il s'agit là d'une restriction temporaire justifiable de l'autonomie personnelle et que cette restriction est imposée dans le but de limiter la propagation d'une maladie transmissible particulière.

D'autres principes d'éthique en santé publique ont contribué à la conception du Plan canadien de lutte contre la pandémie d'influenza, à savoir : optimiser le rapport entre les risques et les avantages de toute intervention et assurer le respect de la transparence et de la responsabilisation dans les prises de décision concernant la santé publique. L'optimisation du rapport entre les risques et les avantages signifie qu'il importe de maximiser les interventions proposées et d'atténuer les risques. Les avantages sont évalués dans une large mesure par le biais des preuves d'efficacité. Pour évaluer les risques, on prévoit les effets fâcheux d'une intervention. Toutefois, il faut aussi tenir compte d'autres facteurs tels que les coûts, la faisabilité, les exigences juridiques et les valeurs canadiennes. Le fait d'exécuter une évaluation minutieuse des risques et avantages aide les professionnels de la santé publique à assurer l'excellence. Ce principe veut dire également qu'il faut peut-être réviser des décisions à la lumière des nouveaux renseignements sur les risques ou les avantages. Par exemple, dans le Plan de 2004, des groupes prioritaires étaient identifiés tant pour les traitementsantiviraux que pour la prophylaxie. À partir des données probantes communiquées depuis, on a décidé d'élargir nos réserves d'antiviraux, d'adopter une stratégie axée sur les « traitements précoces offerts à toutes les personnes en ayant besoin » et de procéder à un examen approfondi de la question de la prophylaxie, incluant des consultations publiques.

Enfin, le Plan prend également appui sur les principes de la transparence et de la responsabilisation. Il faut que les décisions relatives à la santé publique puissent être jutifiées au vu de tous et qu'à ce titre, elles soient susceptibles de faire l'objet d'un examen public. Le besoin de cette transparence et de cette responsabilisation se matérialisent dans le processus de planification et dans l'accès du public au plan en tant que tel.

En résumé, les principles de l'éthique en santé publique a régi tant les objectifs du Plan que la façon dont ces objectifs doivent être atteints. Ces principes créent des normes rigoureuses en ce qui a trait aux interventions de santé publique. Un certain nombre d'initiatives liées à l'éthique sont en cours au gouvernement et dans le secteur universitaire⁵. Ces initiatives favoriseront l'évolution du nouveau champ d'étude de l'éthique en santé publique et appuieront les versions futures du Plan.

Résumé des principes d'éthique qui régissent le Plan canadien de lutte contre la pandémie d'influenza pour le secteur de la santé (2006)

1. Protéger et promouvoir la santé du public
2. Assurer l'équité et la justice distributive
3. Respecter la dignité inhérente de toutes les personnes
4. Avoir recours aux mesures les moins restrictives
5. Optimiser le rapport entre les risques et les avantages
6. Travailler de façon responsable et transparente

_____________________

¹ Kass NE. Public health ethics: from foundations and frameworks to justice and global public health. J Law Med Ethics. Été 2004;32(2)232-42,190.

² La Commission royale sur les nouvelles techniques de reproduction (1993), par exemple, a fait un usage explicite d 'un cadre d'éthique au moment de formuler ses recommendations concernant les politiques en matière de santé.

³ Beauchamp TL, Childress JF. 2004. Principles of Biomedical Ethics, 4^e édition, Oxford University Press, New York.

⁴ Upshur, RE. Principles for the justification of public health interventions. Can J Public Health. 2002;93(3):101-3.

⁵ Mentionnons par exemple le Plan ontarien de lutte contre la pandémie de l'influenza de 2006, qui met de l'avant un cadre d'éthique pour les prises de décisions et qui s'inspire du document de Gibson J. et divers collaborateurs : Ethics in a Pandemic Influenza Crisis. Framework for Decision Making. Joint Centre for Bioethics. Université de Toronto (2005).

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