Les appareils radiographiques en diagnostic médical Partie A : Techniques de sécurité recommandées pour l'installation et l'utilisation - Code de sécurité 20A

9. Moyens de réduire au minimum la dose aux patients

La majeure partie des radiations produites par l'homme qui atteignent la population vient de la radiologie diagnostique. De toutes les expositions au rayonnement, l'utilisation médicale des rayons X pour le diagnostic représente 90 p. 100 du total. Les experts du monde scientifique s'accordent à dire qu'il est possible de réduire de façon substantielle l'utilisation diagnostique des rayons X sans diminuer le moins du monde la valeur de l'information médicale qui en découle.

Pour réaliser cette diminution, il faut d'abord éviter de soumettre les patients à des examens radiologiques qui ne sont pas nécessaires. En outre, si un examen radiologique est indiqué, il faut protéger le patient de toute exposition superflue.

Les recommandations formulées et les pratiques décrites dans cette section pour la protection du patient s'adressent au médecin, au radiologiste et à l'opérateur. Elles ont pour objet de proposer des méthodes propres à éliminer les examens radiologiques non essentiels et à diminuer l'exposition des patients, dans les cas où ces examens sont indiqués. On y trouvera aussi des recommandations sur les équivalents de doses maximales admissibles (EDMA) pour les personnes qui doivent subir certains examens radiographiques courants.

9.1 Règles à suivre pour la prescription des examens de radiodiagnostic

Quand il s'agit de réduire, pour le patient, l'exposition inutile au rayonnement, le médecin est dans une position privilégiée; c'est à lui, en effet, de faire en sorte que tous les examens radiologiques soient parfaitement indiqués du point de vue médical. À cette fin, voici quelques recommandations qui doivent guider sa décision.

1. La prescription d'un examen radiologique doit être fondée sur une évaluation clinique de l'état du patient et avoir pour but d'obtenir une information nécessaire au diagnostic.
2. Les examens courants et les examens de dépistage, par exemple en vue d'un emploi ou pour un dépistage collectif de la tuberculose, les mammographies collectives, etc., qui ne sont pas précédés d'une évaluation clinique du sujet, sont à proscrire.
3. Le médecin doit d'abord déterminer s'il y a eu des examens radiologiques antérieurs qui rendraient inutile un nouvel examen ou permettraient à tout le moins de l'abréger. Les clichés ou les rapports des examens antérieurs devraient être étudiés lors de l'évaluation clinique du patient.
4. Dans les cas où un patient est dirigé d'un cabinet de consultation ou d'un hôpital à un autre, les radiographies ou les rapports devraient suivre et être étudiées par le médecin consultant.
5. En ordonnant un examen radiologique, le médecin doit préciser les indications cliniques et l'information qu'il cherche.
6. Le nombre de clichés requis doit être réduit au minimum nécessaire à la réalisation des objectifs de l'investigation.
7. En prescrivant des examens radiologiques à une femme qui est ou qui pourrait être enceinte, le médecin doit prendre en considération les conséquences pour le foetus d'un tel examen.
8. Lorsqu'un cliché radiographique contient les renseignements que l'on cherche, on devrait éviter d'en ordonner la répétition pour la seule raison que la radiographie n'est pas de la meilleure qualité diagnostique possible.
9. Les examens spécialisés ne doivent être effectués que par un radiologiste qualifié ou en collaboration étroite avec lui.
10. Les médecins non radiologistes ne devraient pas faire fonctionner euxmêmes les appareils radiologiques ou être responsables de leur utilisation.
11. Le dossier médical du patient devrait inclure les détails de tous les examens radiologiques qu'il a subis.

9.2 Règles à suivre pour la radiographie des femmes enceintes

La radiographie de la région pelvienne chez une femme enceinte irradie simultanément les gonades de la mère et le foetus entier. L'irradiation du foetus entraîne pour l'enfant le risque d'effets somatiques et augmente le danger d'effets génétiques pour les enfants à venir. Par conséquent, on devrait faire l'impossible pour éviter l'irradiation inutile d'une femme enceinte ou qui pourrait l'être. L'application de cette règle assume une importance particulière dans les débuts de la grossesse, quand le risque d'endommager les cellules en division rapide est à son maximum. Cependant, en dépit de la possibilité de telles lésions, lorsqu'un examen radiologique est jugé nécessaire pour le diagnostic ou le traitement d'un problème médical urgent, il doit être pratiqué même si on a des raisons de croire que la patiente est enceinte.

Les recommandations suivantes doivent être observées pour les examens radiologiques des femmes qui sont ou pourraient être enceintes.

1. Chez la femme en âge de fécondité, la radiographie de la région pelvienne ne devrait être pratiquée que dans les dix jours suivant le début de la menstruation, étant donné que le risque de grossesse est très faible à cette période.
2. Seules les investigations essentielles devraient être entreprises dans le cas des femmes qui sont ou pourraient être enceintes. La radiographie facultative de l'abdomen ou de la région pelvienne chez la femme enceinte doit être évitée. (Le mot « facultative » désigne ici une radiographie de l'abdomen et du bassin alors que le diagnostic ou le traitement ne sont pas reliés à une affection immédiate).
3. La femme qui est ou pourrait être enceinte ne doit pas être incluse dans un examen radiophotographique collectif de dépistage.
4. Dans les cas où il est nécessaire de procéder à une radiographie de la région pelvienne ou de l'abdomen, l'exposition doit être réduite au strict minimum jugé nécessaire. De plus, il est essentiel d'utiliser les protecteurs de gonades et tous les dispositifs de protection dont l'utilisation est compatible avec les objectifs de l'examen.
5. Si l'examen radiologique du foetus est nécessaire, il faut placer la mère en décubitus ventral. Cette position protège le foetus du rayonnement mou et réduit donc la dose qu'il reçoit.
6. La radiologie ne devrait pas être utilisée pour déterminer la présentation du foetus ou localiser le placenta. Il vaut mieux avoir recours à d'autres techniques, comme l'échographie ultrasonique.
7. La radiographie des poumons, des extrémités, etc., chez une femme enceinte, pratiquée pour des motifs médicaux valables, ne devrait l'être qu'avec un collimateur approprié et une protection de la région abdominale.

9.3 Règles à suivre pour l'examen radiographique des seins (mammographie)

Pour les appareils de mammographie voir le Code de sécurité 33, « Radioprotection dans l'exercice de la mammographie ».

9.4 Dépistage collectif des affections pulmonaires

1. Le dépistage collectif des affections pulmonaires ne devrait être pratiqué que dans les régions où la fréquence de la tuberculose est élevée ou dans certaines populations particulièrement sensibles aux maladies du poumon. La sélection des groupes de population soumis au dépistage collectif devrait être fondée sur la probabilité de découvrir un nombre statistiquement significatif de cas d'affections cardiopulmonaires et sur l'existence de tous les moyens et de toutes les installations nécessaires au traitement de ces patients.
2. Le dépistage collectif, pratiqué sur la population en général, pour déceler les cas possibles de tuberculose et d'autres maladies pulmonaires doit être évité.
3. La radiographie pulmonaire lors de l'admission dans un hôpital ne devrait pas être pratiquée de façon générale mais seulement chez les groupes à haut risque.
4. Les radiographies pulmonaires ne devraient pas faire normalement partie d'un examen médical préalable à l'emploi ou à l'entrée dans une maison d'éducation.
5. Étant donné que les appareils de radiophotographie exigent, pour produire un cliché, un niveau plus élevé d'exposition que les appareils radiographiques ordinaires et qu'il en découle peu d'informations significatives, les appareils de radiophotographie ne doivent pas être utilisés à la place des appareils ordinaires pour les examens pulmonaires et ils ne devraient pas être employés pour les dépistages collectifs quand on dispose d'appareils ordinaires.

9.5 Règles à suivre pour les examens radiographiques

À part l'élimination complète des examens radiographiques, la méthode la plus efficace de réduire l'exposition du patient est d'utiliser pour ces examens une bonne technique. Ainsi, il est possible d'obtenir une série de radiographies acceptables pour le diagnostic avec des expositions très variées, par le choix des facteurs techniques de l'opération. L'opérateur et le radiologiste doivent être conscients de ce fait et ils doivent être capables de pratiquer l'examen selon des méthodes qui assurent une exposition minimale du patient.

9.5.1 Recommandations générales

1. L'opérateur ne doit jamais pratiquer un examen sans qu'il ait été prescrit par le médecin traitant.
2. L'exposition du patient doit être limitée au strict minimum compatible avec les objectifs de l'examen et la nature de l'information diagnostique recherchée. À cette fin, il est important d'utiliser les techniques les plus appropriées aux appareils dont on dispose.
3. On doit observer un soin tout particulier, selon les recommandations du paragraphe 9.2, lorsqu'on procède à l'examen radiologique d'une femme enceinte ou qui pourrait l'être.
4. Le faisceau doit être bien collimaté de façon à le limiter à la surface minimale nécessaire à l'examen.
5. La dimension du faisceau utile doit être limitée à la dimension du récepteur d'image ou à une dimension moindre.
6. Le rayon ne doit pas être dirigé sur les gonades à moins que cette orientation soit absolument nécessaire. Dans ce cas, on doit utiliser des protecteurs spéciaux, si l'examen n'en souffre pas. Voir au paragraphe 10 les règles relatives à l'utilisation des protecteurs de gonades.
7. Les vêtements protecteurs doivent être utilisés dans tous les cas où la chose est possible afin de limiter la dose reçue par les tissus. Il est particulièrement important de protéger les organes hématopoïétiques, les gonades et la thyroïde chez les enfants.
8. La distance source-peau devrait être aussi grande que le permet la technique radiographique utilisée.
9. Pour les très jeunes enfants, il est recommandé d'utiliser des dispositifs spéciaux de contention.
10. Les détails de tout examen radiologique devraient être consignés au dossier du patient.

9.5.2 Recommandations au sujet des techniques radiographiques

1. Les bords du faisceau devraient être visibles sur tous les clichés afin de montrer que seule la surface nécessaire a été irradiée. La pellicule doit être aussi petite que le permet l'objectif diagnostique poursuivi.
2. Le film destiné à être employé avec un écran ne devrait pas être utilisé sans écran, parce qu'il est moins sensible au rayonnement direct que le film destiné à l'utilisation sans écran.
3. Les émulsions les plus sensibles ou les films-écrans combinés les plus rapides compatibles avec des résultats acceptables devraient être utilisés. Dans les cas où le pouvoir de résolution le plus élevé n'est pas nécessaire, la combinaison film-écran la plus rapide devrait être utilisée. Les écrans renforçateurs faits de phosphore de terres rares devraient être utilisés quand la chose est possible. En employant ces écrans renforçateurs du genre terres rares et les émulsions mises au point pour utilisation avec ces écrans, il est possible de diminuer l'exposition d'au moins 50 p. 100 par rapport à ce que permettent les systèmes au tungstate de calcium. Ces diminutions proviennent de la plus grande capacité d'absorption des rayons X et de la plus grande efficacité de conversion des nouveaux phosphores. Les systèmes à base de terres rares ont une efficacité de conversion en lumière du ra yonnement X de 15 à 20 p. 100 par rapport à celle des systèmes au tungstate de calcium qui est d'environ 5 p. 100.
4. Afin que l'exposition du patient soit réduite au minimum compatible avec une image de qualité, on devrait combiner les moyens techniques qui peuvent être avantageux, par exemple :
   
   1. l'utilisation d'une grille d'antidiffusion ou d'un espace d'air entre le patient et le récepteur d'image;
   2. l'utilisation de la distance foyer-film optimale, compte tenu de la nature de l'examen;
   3. l'utilisation du plus haut kilovoltage compatible avec des radiographies de bonne qualité;
   4. l'utilisation de minuteries automatiques destinées à maintenir au minimum toutes les expositions et à prévenir les reprises.
      
5. Le radiographe devrait examiner les films développés, afin de s'assurer que les techniques utilisées produisent des clichés convenables pour le diagnostic et que l'appareil fonctionne correctement.
6. Pour éliminer la nécessité de reprendre les expositions, il est particulièrement important, avant d'exécuter une série de clichés, de prendre un film préliminaire et de le développer pour vérifier l'exactitude des réglages.
7. Bien que les équivalents de dose admissibles pour les travailleurs sous rayonnement et la population en général aient été définis, il n'y a pas d'équivalents de dose qui aient été recommandés jusqu'à ce jour, pour les personnes qui subissent des examens radiologiques. Pour ces personnes, le risque représenté par l'exposition au rayonnement doit être évalué en fonction de la nécessité d'un diagnostic précis. Cependant, à partir des données du programme de Nation-wide Evaluation of X-Ray Trends (N.E.X.T), il est maintenant possible de recommander une limite supérieure de dose d'entrée pour les examens radiologiques courants, non spécialisés. Pour une personne type ayant les caractéristiques anthropométriques indiquées au Tableau 1, la dose d'entrée (sans rétro-diffusion) ne devrait pas dépasser les valeurs indiquées au Tableau 2.

Remarque : En pratique, il devrait être possible de maintenir les doses à la peau considérablement en deçà de ces limites.

9.5.3 Recommandations au sujet de la radioscopie

1. Étant donnée les doses relativement élevées qui résultent de la radioscopie, cette méthode ne devrait être que dans les cas où il n'est pas possible d'obtenir des résultats équivalents au moyen de la radiographie simple. La radioscopie ne doit pas être utilisée comme substitut de la radiographie.
2. La radioscopie ne doit être pratiquée que par un radiologiste ou un médecin ayant une formation spécialisée à l'utilisation de ces techniques, ou sous sa surveillance immédiate.
3. Tout examen radioscopique devrait être pratiqué aussi rapidement que possible, en réduisant au minimum les dimensions du champ.
4. Le taux d'exposition utilisé en radioscopie doit être aussi bas que possible et ne pas dépasser 10 roentgens (2,58 mC/kg) par minute à la position où l'axe central du faisceau pénètre le corps. Avec les appareils modernes, la plupart des examens radioscopiques peuvent être pratiqués à des taux d'exposition de moins de 5 roentgens (1,29 mC/kg) par minute.
5. On doit utiliser un intensificateur d'image afin de réduire la dose au patient. Les intensificateurs d'image réduisent de façon significative le taux et la durée d'exposition. Cependant, l'opérateur doit surveiller le courant du tube radiogène et la tension sur les appareils à contrôle automatique de luminance, étant donné que ces deux facteurs peuvent atteindre, à l'insu de l'opérateur, des valeurs assez élevées, surtout si le gain de l'amplificateur est diminué.
6. La télésurveillance doit être utilisée de pair avec l'intensificateur de luminance.
7. On ne devrait utiliser les appareils radioscopiques mobiles que dans les cas où il est impossible de transporter le patient dans un service permanent de radioscopie.
8. La radiocinéma impose au patient une dose plus forte que toutes les autres techniques de radiodiagnostic, parce que le courant du tube radiogène et la tension utilisés sont plus élevés que ceux qu'on utilise en radioscopie. Par conséquent, cette technique ne devrait pas être utilisée à moins qu'elle ne présente des avantages importants pour un cas particulier.

9.5.4 Recommandations au sujet de l'examen radiophotographique

1. Le faisceau doit être limité à la surface de l'écran fluorescent et on recommande de le limiter à la dimension minimale compatible avec les exigences cliniques.
2. L'opérateur doit prendre les mesures appropriées pour exclure ou protéger les gonades du faisceau direct.
3. Il est essentiel de vérifier régulièrement le rendement des appareils, en insistant particulièrement sur l'efficacité des systèmes optiques. Ceux-ci doivent être remplacés aussitôt que l'on remarque une détérioration du rendement.

9.5.5 Recommandations au sujet de la mammographie

Pour les appareils de mammographie voir le Code de sécurité 33, «Radioprotection dans l'exercice de la mammographie ».

9.5.6 Recommandations au sujet des examens spéciaux

1. Les examens neurologiques, comme l'angiographie de la carotide, soumettent les yeux du patient à une dose importante. Par conséquent, dans les incidences où l'information diagnostique n'en serait pas amoindrie, il estrecommandé d'utiliser un protecteur pour les yeux.
2. Dans le cathétérisme et l'angiographie cardiaques, la thyroïde est exposée à une dose importante de rayonnement. C'est pourquoi on doit utiliser si possible la protection appropriée.