Le renoncement au tabac et la grossesse
Un examen des pratiques exemplaires de renoncement au tabac conçues pour les filles et les femmes pendant la grossesse et la période postnatale
Questions théoriques posées par le renoncement au tabac pendant la période périnatale
Introduction
Les raisons qui expliquent le tabagisme chez la femme sont complexes, ce qui tient à la multiplicité et à l’interrelation des facteurs sociaux, culturels, économiques et biologiques en jeu. Il existe des différences sociales évidentes entre les fumeuses et les non-fumeuses. Ces disparités sont accentuées pendant la grossesse. Les études montrent systématiquement une corrélation inverse entre le niveau d’instruction, le revenu, l’emploi et les réseaux de soutien social, principaux déterminants de la situation socio-économique, et le tabagisme pendant la grossesse. Il y a lieu de tenir compte des caractéristiques particulières des sous-groupes lors de l’élaboration et de la mise en œuvre des interventions. Étant donné la part du fardeau global de la maladie qui est imputable au tabagisme, et le lien étroit entre les facteurs socio-économiques et le tabagisme chez les femmes enceintes, il importe d’investir plus d’énergie et de ressources dans les stratégies visant à réduire les inégalités sociales dans l’ensemble de la collectivité.
Il existe en outre de nouvelles études sur les facteurs génétiques et biologiques qui touchent les femmes, les mères, les fœtus et les enfants dont les mères ont fumé pendant la grossesse. Elles indiquent que d’importants facteurs biologiques, conjugués avec des facteurs sociaux, jouent un rôle déterminant dans la décision de commencer à fumer et de continuer de fumer et la nicotinodépendance chez la mère et chez l’enfant, ainsi que les effets sur le foetus du tabagisme maternel.
Facteurs sociaux et biologiques qui influent sur le renoncement au tabac
Situation socio-économique défavorable
Les déterminants du tabagisme chez les femmes pendant la grossesse et la période postnatale rendent toujours compte d’un handicap social. En effet, le taux de prévalence du tabagisme est généralement le plus élevé chez les femmes enceintes de race blanche et défavorisées sur le plan socio-économique (faible niveau de revenu, faible niveau d’instruction et situation professionnelle modeste) (Connor et McIntyre, 1999; Santé Canada, 1994b, 1995; Mathews, 2001; Millar, 1997; Ockene et coll., 2002). Les taux de tabagisme chez les femmes autochtones en âge de procréer sont de loin supérieurs à ceux qui s’appliquent aux femmes non autochtones (Reading, 1999), surtout parce qu’une situation socio-économique défavorable est un phénomène important dans les populations autochtones (voir la rubrique 2b iv). La surreprésentation des femmes de condition socio-économique inférieure parmi les femmes enceintes qui fument procède de tendances historiques concernant la décision de commencer à fumer et de cesser de fumer. Si l’on a assisté à une baisse du taux de tabagisme au fil du temps, la tendance a été moins marquée chez les femmes défavorisées sur le plan socioéconomique par rapport à celles qui font partie de catégories sociales plus favorisées. De plus, les taux de renoncement au tabac pendant la grossesse signalés dans les études sont plus faibles (de 6 à 16 %) chez les femmes à faible revenu et membres de minorités que dans les populations plus nanties (23 à 40 %) (Centers for Disease Control, 1992; Ershoff, Mullen et Quinn, 1989; Mayer, Hawkins et Todd, 1990; Windsor et coll, 1993).
Si toutes les études ne mettent pas en relief la même série de déterminants sociaux, une tendance très nette se dégage des faits observés dans les études menées dans les pays industrialisés. Ainsi, au Royaume-Uni, la classe sociale et la catégorie professionnelle, qui sont plus clairement définies et mesurées qu’elles ne le sont au Canada, ont été assimilées à une situation socio-économique défavorable et ont été étudiées en tant que déterminants du tabagisme pendant la grossesse. Morales, Marks et Kumar (1997) ont trouvé (dans la London Cohort Study), que les femmes enceintes qui fument et leur conjoint faisaient généralement partie de la classe ouvrière, constat corroboré par d’autres études selon lesquelles les femmes qui fument pendant la grossesse présentent généralement le profil suivant : appartenance à une catégorie sociale inférieure, niveau d’instruction plus faible, sans emploi ou dépendance à l’égard de l’aide sociale (Frost, Cawthorn, Tollestrup, Kenny, Schrager et Nordlund, 1994; Graham, 1994, 1996; Tappin, Ford, Nelson et Wild, 1996). Najman, Lanyon, Anderson, Williams, Bor et O’Callaghan, (1998) ont constaté que les taux de tabagisme avant, pendant et après la grossesse étaient le plus élevés chez les femmes appartenant au groupe le plus défavorisé sur le plan du revenu familial. Fait intéressant, toutefois, si les taux de renoncement étaient le plus élevés dans le groupe le plus favorisé sur le plan du revenu, les taux de rechute après l’accouchement étaient analogues dans toutes les catégories de revenu. Lu, Tong et Oldenburg (2001) ont systématiquement parcouru neuf études de cohortes européennes publiées, portant sur les déterminants du tabagisme et du renoncement au tabac chez les femmes enceintes. D’après leur mode de classification, de cinq à six études ont mis en évidence une relation inverse constante et importante entre le tabagisme pendant la grossesse et l’âge de la mère, la parité, la situation socio-économique, le niveau d’instruc-tion et le nombre de tentatives de renoncement antérieures. Une relation constante et importante entre le tabagisme pendant la grossesse et la structure sociale, la profession et l’état matrimonial a été observée dans trois à quatre études.
Les stratégies et interventions visant le renoncement au tabac ont pour la plupart évité de placer le tabagisme chez la femme enceinte dans un contexte social (Greaves, 1996; Horne, 1995), ce qui était sans doute surtout vrai lorsqu’il était question de femmes défavorisées sur le plan socioéconomique. Stewart et coll. (1996b) ont constaté qu’au Canada, 23 % seulement des programmes de renoncement au tabac centrés sur les femmes étaient accessibles aux femmes défavorisées, ou adaptés à leurs besoins. Parmi les facteurs qui les empêchent d’y accéder figurent la pauvreté, la culture, la langue, le niveau d’alphabétisation et les frais de déplacement et de garde (Santé Canada, 1994a, Stewart et coll. 1996a, Stout, 1997). Dans une étude sur le renoncement spontané au tabac et à l’alcool chez les femmes enceintes à faible revenu, Ockene et coll. (2002) ont décrit une série de formes de dépendance et de problèmes de vie, et un contexte environnemental qui a essentiellement pour effet d’inciter les femmes à continuer de fumer. Bien qu’il ne soit pas évident de trouver des stratégies réalistes pour venir en aide à ces femmes, il est important que les professionnels de la santé soient conscients des difficultés auxquelles sont confrontées ces femmes et les reconnaissent. Le tabagisme est rarement le seul problème de santé auquel se heurtent ces femmes pendant la grossesse, et il arrive que des questions telles que la sécurité alimentaire et financière, d’autres formes de toxicomanie et la violence familiale, soient plus urgentes. La stigmatisation sociale entourant le tabagisme pendant la grossesse est énorme, et peut pousser les femmes enceintes à ne pas faire état de leur consommation de tabac si elles estiment que le fait de s’identifier comme fumeuses les exposera à du harcèlement ou à des sentiments accrus de culpabilité. Il y a lieu de concevoir et de véhiculer des messages axés sur la santé publique qui tiennent compte des réalités quotidiennes de ces femmes et qui évitent de porter un regard critique sur celles-ci.
De manière générale, une forte proportion de femmes défavorisées abandonnent les programmes de renoncement au tabac (Lacey, Tukes, Manfredi et Warnecke, 1991; Stewart et coll., 1996b). Parmi les facteurs de prédiction sociodémographiques du renoncement spontané à la cigarette pendant la grossesse figurent l’appartenance à la race blanche, le fait d’être mariée, jeune et instruite (Cnattingius, Lindmark et Meiriko, 1992). Selon la même étude, le fait d’avoir pour partenaire un non-fumeur est la principale caractéristique démographique qui prédit le maintien du renoncement tabagique. Il arrive que les femmes issues d’un milieu défavorisé rejettent les interventions parce qu’elles ont déjà eu de mauvaises expériences avec le système de soins de santé qui s’adresse à l’ensemble de la population (Browne, Shultis et Thio-Watts, 1999; Stewart et coll., 1996a). Les femmes qui fréquentent les organismes d’aide parallèles, comme les centres communautaires d’aide aux femmes, font généralement confiance à ces organismes parce qu’ils s’in-téressent à des questions plus générales telles que l’auto-efficacité et le renforcement de l’autonomie, ainsi qu’aux facteurs sociaux et économiques sousjacents qui se répercutent sur la vie des femmes. Il est possible que des stratégies qui contribuent, non pas à « blâmer la victime », mais à promouvoir une attitude de respect et d’acceptation à l’égard des valeurs, des capacités, des réalités et de la culture individuels soient particulièrement adaptés aux besoins des femmes issues de milieux défavorisés (Lumley, Oliver et Waters 2000).
Réseaux sociaux
Le réseau social englobe aussi bien l’état matrimonial que le réseau familial et le réseau de soutien social. Des risques accrus de tabagisme pendant la grossesse ont été associés à l’absence de partenaire et au fait de vivre avec des fumeurs (Halsam, Draper et Goyder, 1997). On a observé que le risque de tabagisme pendant la grossesse était sept fois plus élevé chez les femmes ayant un conjoint fumeur que chez les femmes moins instruites vivant avec un conjoint non fumeur (Nafstad, Botten et Hagen, 1996). À l’inverse, les taux de maintien du renoncement tabagique étaient plus élevés chez les femmes ayant un partenaire non fumeur (Johnson, Ratner, Bottorff, Hall et Dahinten, 2000). La parité a également été associée au tabagisme pendant la grossesse. Il ressort de la majorité des études que les femmes étaient moins susceptibles de fumer pendant leur première grossesse que lors de leurs grossesses subséquentes (Cnattingius et coll. 1992; Dodds, 1995; Nafstad et coll., 1996), même si certaines études aboutissent à des conclusions contraires (Isohanni, Oja, Moilanen, Koiranen et Rantakallio, 1995). De même, un lien positif a été établi entre le nombre d’enfants dans le ménage et le tabagisme, surtout chez les mères monoparentales (Jones, 1988, cité dans Oakley, 1989). Il arrive que la violence subie pendant la grossesse rende plus difficile l’obtention du soutien nécessaire au renoncement. En effet, la violence physique vécue pendant la grossesse est associée à une consommation accrue de tabac, d’al-cool et de drogues illicites, et nuit au renoncement (McFarlane, Parker et Soeken, 1996).
Stewart et coll. (1996a, 1996b) et Graham (1996) établissent un lien entre le tabagisme et le rôle de soignant, montrant que la consommation de tabac représente une stratégie d’adaptation et une façon de revendiquer un espace vital pour les chefs de familles monoparentales à faible revenu ayant peu de contacts avec le milieu de travail extérieur. Oakley (1989) a aussi constaté que le tabagisme pendant la grossesse était associé à une situation matérielle défavorable, au stress social, au manque de soutien social et de contrôle sur ses conditions de vie, facteurs qui caractérisent une plus forte proportion de femmes défavorisées sur le plan socio-économique.
Influence exercée par les membres de la famille sur le tabagisme
Il existe peu de recherches sur l’influence exercée par les membres de la famille sur les femmes et les filles pendant la grossesse et après l’accouchement. Les rares études qui existent ont insisté sur l’im-portance des interactions familiales comme facteur d’influence sur la diminution de la consommation de tabac (Edwards et Sims-Jones, 1998; MacLean, Sims-Jones, Hotte et Edwards, 2000; Wright, Bell et Rock, 1989). Ainsi, les couples qui se perçoivent comme une « équipe de travail » qui a pour mission d’aider la femme à cesser de fumer ou à maintenir son abstinence tabagique semblent obtenir de meilleurs résultats.
Il est prouvé que la décision d’une femme enceinte de renoncer à la cigarette et sa capacité de maintenir son abstinence tabagique au cours de la période postnatale est fortement tributaire de l’influence exercée par le partenaire (Johnson et coll., 2000; McBride, Curry, Grothaus, Nelson, Lando et Pirie, 1998; Pollak et Mullen, 1997; Wakefield et Jones, 1991). En comparaison des femmes enceintes qui vivent avec des non-fumeurs, celles qui ont un partenaire fumeur sont moins susceptibles de cesser de fumer pendant la grossesse et plus susceptibles de recommencer à fumer pendant la période postnatale (McBride, Pirie et Curry, 1992; Mullen, Quinn et Ershoff, 1990). Malgré tout, les interactions qui sous-tendent ce phénomène n’ont pas été étudiées à fond, et les interventions destinées à encourager l’abandon de la cigarette pendant la grossesse ont pour ainsi dire fait abstraction des partenaires des fumeuses. Il existe une abondance de recherches qui montrent que les changements de comportement individuels se répercutent sur tous les membres de la famille et les relations entre les membres de la famille, et que ces changements sont influencés par ces derniers (Wright et Leahey, 2000).
Bien que la plupart des travaux de recherche sur la réduction du tabagisme pendant la grossesse aient porté essentiellement sur les femmes, certains chercheurs se sont également penchés sur les partenaires de femmes enceintes. Ils ont trouvé, par exemple, que les futurs pères sont plus susceptibles de renoncer à la cigarette ou à réduire leur consommation de tabac (Waterson, Evans et Murray-Lyon, 1990) et à vouloir que leur partenaire cesse de fumer pendant sa grossesse (McBride et coll., 1998). Le renoncement tabagique du partenaire peut modifier les modes d’interaction qui existent dans une relation (Doherty et Whitehead, 1986). Il peut, du moins chez certains hommes dont la partenaire est enceinte, avoir une incidence sur la crainte de conflits dans le couple associés au stress engendré par l’abandon de la cigarette, qui rendait l’idée du renoncement trop difficile à envisager (Wakefield, Reid, Roberts, Mullins et Gilles, 1998). Les changements dans les rôles, les responsabilités et les interactions, qui surviennent généralement avant et après l’accouchement, viennent s’ajouter à cette dynamique complexe. On ne sait toujours pas au juste comment, dans les couples, l’un incite l’autre à se joindre à lui dans les efforts qu’il mène en vue de promouvoir la santé familiale par la réduction du tabagisme.
Appartenance ethnique
Aux États-Unis, les femmes membres de minorités se classent mieux que les femmes de race blanche en ce qui concerne le tabagisme, contrairement à ce qu’on aurait pu prévoir en se fondant sur leur situation socio-économique, relativement défavorable. Le taux de prévalence du tabagisme pendant la grossesse est généralement plus faible chez les Afro-américaines et les Hispaniques que chez les femmes de race blanche (Andreski et Breslau, 1995; Ruggiero et de Groot 1998; Wiemann, Berenson et San Miguel, 1994) et les immigrantes du Sud-Est asiatique et du Moyen-Orient (Bergen et Caporosa, 1999, cités dans DiClemente, Mullen et Windsor, 2000; Potter, Lumley et Watson, 1996; Ruggiero et de Groot 1998).
On observe aussi des taux plus élevés de renoncement au tabac pendant la grossesse dans ces groupes ethnoculturels que chez les femmes blanches au profil socio-économique comparable (Lillington, Royce, Novak, Ruvalcaba et Chlebowski, 1995). De 1989 à 1998, le tabagisme a diminué de 2,8 %, baissant à 20,2 %, chez les femmes enceintes autochtones (surtout chez les Amérindiennes/les Autochtones de l’Alaska); il a régressé de 7,6 %, baissant à 9,6 %, chez les femmes enceintes afroaméricaines et il a diminué de 8,0 % à 4 %, chez les femmes enceintes d’origine hispanique (US Department of Health and Human Services, 2001). Il n’existe tout simplement pas de données statistiques comparables pour le Canada. Dans l’une des rares études canadiennes à rendre compte de l’ap-partenance ethnique, Connor et McIntyre (1999) ont constaté que les tentatives de renoncement à la cigarette pendant la grossesse étaient 4,6 fois plus élevées chez les immigrantes que chez les nonimmigrantes. Ces différences sont peut-être attribuables aux valeurs culturelles, aux normes sociales et aux taux de tabagisme dans le pays d’origine.
Au Canada, le taux élevé de prévalence du tabagisme observé dans les populations autochtones semble directement associé à leur situation relativement défavorable sur le plan socio-économique (Kaplan, Lanier, Merritt et Siegel, 1997; Wiemann et coll., 1994), et à la marginalisation traditionnellement subie par les femmes autochtones. Ce sont les populations autochtones qui affichent les taux de tabagisme le plus élevés au Canada. En 1997, 62 % des membres des Premières nations et 72 % des Inuits fumaient, contre 29 % des membres de l’ensemble de la population canadienne (Reading, 1999). Les taux de tabagisme dans les Territoires du Nord-Ouest étaient de 52,0 % et 49,7 % chez les hommes et les femmes respectivement en 1996 (NWT Bureau of Statistics, 1996). Au Nunavut, le taux global de prévalence du tabagisme s’élevait à 63,9 %; il était de 77,9 % chez les personnes de 15 à 24 ans (des deux sexes). Comme les taux de tabagisme le plus élevés touchent l’âge de procréation, il est probable que la prévalence du tabagisme soit extraordinairement élevée chez les femmes autochtones enceintes. Toutefois, on ne peut que présumer d’un tel fait puisqu’on ne possède pas de données sur les taux par âge et par sexe applicables à ces groupes minoritaires. Selon une étude, le taux de tabagisme pendant la grossesse était plus de deux fois plus élevé chez les femmes autochtones que chez les femmes non autochtones, soit 53 % contre 26 % respectivement (Hildes-Ripstein cité dans Williams, sans date). Les données concernant les Canadiennes d’origine africaine et les immigrantes au Canada sont très rares.
Âge de la mère
Il est difficile de mesurer l’incidence de l’âge maternel sur le tabagisme. Les conclusions d’études ayant établi un lien entre l’âge et le tabagisme pendant la grossesse sont contradictoires. Selon certaines études, les femmes plus jeunes sont plus susceptibles de fumer au moment de la conception (Cnattingius et coll., 1992), et les taux d’abandon de la cigarette sont plus élevés chez les femmes plus âgées (Mas, Escriba et Colomer, 1996; Thue, Schei et Jacobsen, 1995). Lawson (1994; cité dans Klesges et coll., 2001) a constaté que les adolescentes enceintes à faible revenu continuaient de fumer, sinon fumaient davantage, pendant la grossesse pour surveiller leur poids et pour éviter de suivre un régime après l’accouchement. En revanche, il existe aussi des données qui indiquent que les jeunes fumeuses sont plus susceptibles de renoncer à la cigarette (Cnattingius et coll., 1992; Isohanni et coll., 1995), ou de tenter d’y renoncer (Connor et McIntyre, 1999) pendant la grossesse, sans doute parce qu’elles fument depuis moins longtemps et qu’elles sont donc moins dépendantes (O’Campo, 1995). Ockene et coll. (2002) ont mis en évidence un lien entre le jeune âge et le renoncement spontané au tabac, mais ce lien a disparu lors de l’analyse multidimensionnelle. Un tel constat donne à penser que l’on pourrait confondre les effets de l’âge avec les effets d’autres facteurs sociaux tels que le niveau d’instruction et le revenu.
Les risques de problèmes périnatals sont élevés chez les adolescentes; ils le sont encore plus chez celles qui fument. Il est évident que de nombreuses adolescentes qui fument pendant la grossesse sont nicotinodépendantes et ont besoin des mêmes formes de soutien que les femmes. Les tentatives ratées de renoncement pendant l’adolescence sont souvent associées à la nicotinodépendance. Les jeunes filles qui éprouvent des symptômes de sevrage lorsqu’elles cessent de fumer devraient être traitées de la même manière que les femmes nicotinodépendantes (Eissenberg, Stitzer et Henningfield, 1999).
Nicotinodépendance
La quantité de cigarettes consommées avant la grossesse a été utilisée comme indicateur de la dépendance. C’est une variable qui peut avoir une incidence sur le lien observé avec l’âge. Selon une analyse multidimensionnelle réalisée dans le cadre d’une étude menée en Norvège (Eriksson, Haug, Salvesen, Nesheim, Nylander et Rasmussen, 1998), une faible consommation de cigarettes dans les trois mois précédant la grossesse était le meilleur facteur de prédiction du renoncement au tabac. En effet, la proportion de femmes qui ont cessé de fumer au début de leur grossesse était 18 fois plus élevée chez les femmes qui fumaient moins de cinq cigarettes que chez celles qui en fumaient 20 ou plus par jour (Eriksson et coll., 1998). D’après une étude inédite fondée sur des données tirées d’études réalisées par Windsor et Gielen (Windsor et coll., 1998) auprès de femmes exposées à une initiative de renoncement tabagique, une consommation légère de tabac (concentration de base de cotinine dans la salive : <100 ng/ml) est un facteur de prédiction du renoncement. De même, il ressort d’un échantillon de femmes enceintes ayant bénéficié de services publics de soins de santé que les femmes qui fumaient plus légèrement (concentration de cotinine de base : <55 ng/ml) et celles qui avaient fumé pendant moins de cinq ans étaient plus susceptibles de cesser de fumer (Woodby, Windsor, Snyder, Kohler et DiClemente, 1999).
Si une proportion considérable de femmes entreprendront spontanément de renoncer à la cigarette ou de réduire leur consommation de tabac pendant la grossesse, il existe un sous-groupe de femmes qui ne diminuent pas le montant consommé. Il semblerait en effet qu’une faible proportion de femmes fument davantage au cours de cette période (ce qui est peut-être attribuable à l’augmentation du volume de liquide circulant et à la dilution de la nicotine). En outre, la clairance métabolique de la nicotine augmenterait par un facteur de 1,6 (Dempsey et Benowitz, 2001). Une étude menée par Selby, Hackman, Kapur, Klein et Koren (2001) a mis en évidence une « concentration sérique de nicotine anormalement faible » dans un groupe de femmes enceintes qui étaient de grandes fumeuses et qui n’ont pas pu abandonner la cigarette, ce qui prouve qu’un sous-groupe de femmes métabolisent rapidement la nicotine, en raison d’une prédisposition pharmacocinétique. Ces chercheurs estiment que l’on devrait entreprendre d’autres études génétiques afin de confirmer ce constat.
La génétique de la nicotinodépendance
Il existe d’abondantes preuves de l’influence exercée par la constitution génétique sur le tabagisme (voir les recensions faites par Arinami, Ishiguro et Onaivi, 2000; Munafo, Johnstone, Murphy et Walton, 2001; et Picciotto et Corrigall, 2002). Si des recherches sur la question sont en cours, les nouvelles données indiquent que l’influence de la génétique sur la décision de commencer à fumer et de continuer de fumer n’est pas la même chez les hommes et chez les femmes (Li, Cheng, Ma et Swan, 2003 [recension]; Madden, Heath, Pedersen, Kapiro, Koskenvuo et Martin, 1999; voir aussi Munafo et coll., 2001 [recension]). D’après une méta-analyse récente, l’hérédité joue un rôle plus important dans la décision de commencer à fumer chez la femme, et dans le maintien du tabagisme chez l’homme (Li et coll., 2003). Chez les fumeuses, l’usage du tabac semble davantage tributaire de l’environnement, notamment de la situation socio-économique, et de la consommation de tabac chez les parents et les amis (Madden et coll., 1999; White, Pandina et Chen, 2002).
Si les relatives différences entre les hommes et les femmes, observées à l’égard de l’influence de la génétique sur le tabagisme, semblent stables d’une culture à l’autre, (Madden et coll., 1999), on possède quelques rares données sur des groupes ethniques, s’il y a lieu, qui seraient éventuellement porteurs de gènes les prédisposant à des réactions indésirables à la consommation de tabac. Comme le tabagisme est un phénomène polygénique (le comportement tabagique est tributaire de nombreux gènes), il est extrêmement difficile de déterminer avec certitude si un groupe donné présente sur ce plan plus de risques qu’un autre. Des recherches indiquent que les fumeurs afroaméricains absorbent plus de nicotine par cigarette (Perez-Stable, Herrera, Jacob et Benowitz, 1998) et qu’ils métabolisent la cotinine (principal métabolite de la nicotine) plus lentement que les fumeurs de race blanche (Carabello et coll., 1998; Perez-Stable et coll., 1998), ce qui tient sans doute à une interaction avec le menthol (Ahijevych, Tyndale, Dhatt, Weed et Browning, 2002). Chez les fumeurs chinois, la métabolisation de la nicotine se fait plus lentement et l’absorption de la nicotine par cigarette est moins importante que chez les Blancs et les Latino-américains (Benowitz, Perez-Stable, Herrera et Jacob, 2002). Malgré ces différences, toutefois, dans l’état actuel d’avancement des connaissances, le classement fondé sur l’appar-tenance ethnique n’est pas suffisamment spécifique pour permettre une amélioration du traitement. La « race » présente un intérêt limité sur le plan biologique (Benowitz, 2002). Seules des techniques de génotypage appliquées à des individus permettraient de déterminer si ces derniers sont porteurs de gènes qui les prédisposeraient à des problèmes métaboliques.
Le génotypage pourrait entraîner une amélioration sensible des traitements axés sur le renoncement tabagique puisqu’il permettrait de concevoir sur mesure des interventions tant pharmacologiques que comportementales à la lumière d’éléments d’information génétiques. Une telle perspective présente de l’intérêt pour toutes les catégories de fumeurs, mais sans doute surtout pour les femmes enceintes qui fument. Wang et coll. (2002) ont récemment montré que les risques de mettre au monde un bébé de petit poids à la naissance sont plus de deux fois plus élevés chez les mères fumeuses génétiquement prédisposées à mal métaboliser la nicotine que chez celles qui métabolisent la nicotine et éliminent ses métabolites toxiques de manière plus efficace. Les effets du génotype du fœtus sur ce processus ne sont pas connus. Or, une telle information revêt évidemment de l’importance pour le traitement des femmes enceintes qui fument et pourrait atténuer les craintes au sujet du recours à des traitements à la nicotine que pourraient avoir les femmes enceintes qui métabolisent bien les produits dérivés de la dégradation de la nicotine.
Effets du tabagisme pendant la grossesse
S’il est important de tenir compte des facteurs génétiques qui ont une incidence sur le tabagisme, il ne faut pas pour autant sous-estimer les facteurs liés à l’environnement physique. Certains chercheurs se sont penchés sur les effets de l’exposi-tion à la nicotine au cours de la vie intra-utérine sur l’usage de tabac plus tard dans la vie. Fait intéressant, Cornelius, Leech, Goldschmidt et Day, (2000) ont noté que les enfants de 10 ans étaient 5,5 fois plus susceptibles de tenter l’expérience de la cigarette si leur mère avait consommé plus d’un demipaquet par jour pendant leur grossesse, qu’elle soit ou non fumeuse à l’heure actuelle. Il ressort de ce constat, ainsi que des données tirées d’études sur des animaux mettant en lumière une modification de la structure biologique des récepteurs de la nicotine chez le fœtus et d’autres effets découlant de l’exposition à la nicotine pendant la vie intrautérine (voir p. ex., Miao et coll., 1998), que l’envi-ronnement du fœtus peut avoir ultérieurement des répercussions sur son comportement tabagique.
Comme nous l’avons déjà souligné, il existe des effets bien connus du tabagisme sur la santé de la femme, de même que sur celle du fœtus, du nouveau-né et de l’enfant. L’usage du tabac pendant la grossesse est associé à des résultats défavorables tels que la prématurité, l’insuffisance pondérale à la naissance, la mort subite du nouveau-né et les problèmes de comportement chez l’enfant. Si les risques pour la santé du fœtus dépendent de la dose, on ne comprend pas très précisément comment le tabagisme nuit au fœtus. Il existe cependant un certain nombre de pistes d’explication :
1. La nicotine est une toxine au niveau cellulaire, qui possède des propriétés vasoconstrictrices. On a souvent invoqué l’insuffisance de la circulation utéroplacentaire pour expliquer le lien entre le tabagisme et le retard de croissance fœtale et le décollement placentaire. On postule que la nicotine provoque une vasoconstriction des vaisseaux sanguins utéroplacentaires, ce qui réduit la circulation de sang vers le placenta et diminue la quantité d’oxygène et d’éléments nutritifs qui se rend jusqu’au fœtus. La validité de cette explication a cependant été mise en doute récemment (Dempsey et Benowitz, 2001).
2. Outre la nicotine, la fumée de la cigarette contient de l’oxyde de carbone, du cyanure, du plomb, de l’arsenic et 3 000 autres substances potentiellement toxiques (Klesges et coll., 2001). L’oxyde de carbone - un important produit dérivé de la fumée de cigarette - se lie à l’hémoglobine, ce qui réduit la capacité du sang à transporter de l’oxygène, d’où une diminution de la concentration en oxygène dans le tissu fœtal (hypoxie).
3. Il est prouvé que l’exposition à la nicotine a une incidence directe sur le développement du système nerveux chez le fœtus et qu’une exposition relativement restreinte peut entraîner des lésions cellulaires et une réduction du nombre de cellules. Cet effet peut aussi engendrer des problèmes de contrôle de la respiration chez le nouveau-né. Il est vrai que le placenta est un important mécanisme de protection du fœtus, et d’après des recherches, une consommation épisodique de drogues représente une source d’exposition moindre pour le fœtus qu’une consommation continue (Slotkin, 1998).
4. Le tabagisme peut modifier l’état nutritionnel de la mère/du fœtus (Benowitz et coll., 2000). Selon certaines études, les concentrations de folate sont plus faibles et ne cessent de diminuer chez les femmes qui fument pendant leur grossesse (Pagan, Hou, Goldenberg, Cliver et Tamura, 2001; van Wersch, Jassens et Zandvoort, 2002). Si certains attribuent ce phénomène à l’influence du tabagisme sur les habitudes nutritionnelles, (la cigarette modifie l’appétit et la sensibilité gustative), McDonald, Perkins, Jodouin et Walker (2002) n’ont signalé aucune différence sur le plan du folate alimentaire chez les fumeurs et chez les non-fumeurs qui présentaient des concentrations très différentes de folate sérique. Selon ces auteurs, cet écart s’explique par une interaction entre les gènes et l’environnement, et les femmes enceintes qui fument gagneraient sans doute à consommer davantage d’acide folique pendant la période périconceptionnelle.
Il est possible que les effets défavorables du tabagisme pendant la grossesse s’expliquent par de multiples facteurs et dépendent du stade de la grossesse (autrement dit, le résultat de la grossesse pourrait varier selon la durée et le moment de l’exposition à la fumée de cigarette). D’après certaines études, les conséquences défavorables sont plus prononcées lorsque la femme continue de fumer pendant la deuxième moitié de sa grossesse (Slotkin, 1998). Même si, idéalement, le renoncement au tabac devrait se faire au début de la grossesse, il peut malgré tout avoir des effets bénéfiques s’il survient tardivement au cours de la grossesse en comparaison d’un maintien de l’habitude de la cigarette (Klesges et coll., 2001).
Rechute chez les femmes et les filles après l’accouchement
Il n’existe actuellement aucune intervention pharmacologique ou comportementale vraiment efficace qui permette de prévenir la rechute chez les ex-fumeurs (Piasecki, Fiore, McCarthy et Baker, 2002). Ainsi, la rechute représente un défi important pour les personnes qui font des efforts pour cesser de fumer et pour les cliniciens qui appuient leurs efforts. Plus particulièrement, la rechute chez les femmes enceintes qui ont cessé de fumer retient de plus en plus l’attention. Bien que la grossesse représente pour la femme un puissant incitatif à abandonner la cigarette, des études révèlent que la proportion de femmes qui cessent de fumer pendant leur grossesse et qui recommencent à fumer dans les six premiers mois suivant l’accouchement peut atteindre 70 % (Fingerhut, Kleinman et Kendrick, 1990; Mullen, Richardson, Quinn et Ershoff, 1997). Ces taux de rechute se comparent aux taux observés dans d’autres groupes de personnes ayant renoncé à la cigarette, à la différence près que chez les femmes ayant cessé de fumer pendant la grossesse, la période d’abstinence est généralement prolongée avant la rechute. Malgré ce constat, leurs risques de rechute, surtout pendant la période qui suit immédiatement l’accouchement, sont, du moins en apparence, très semblables à ceux observés chez les personnes qui ont renoncé tôt (Stotts, DiClemente, Carbonari et Mullen, 1996).
Des études sur la rechute pendant la période postnatale ont mis en évidence une variété de facteurs de risque associés à ce phénomène, notamment, la « prise de bouffées », l’auto-efficacité, les types de stratégies d’adaptation et la décision de ne pas recourir à l’allaitement maternel ou de cesser d’y recourir (McBride et coll., 1992; Mullen et coll., 1997). Ce qui vient compliquer la compréhension du phénomène de la rechute après l’accouche-ment, c’est que la période postnatale marque un changement important dans la vie de la femme qui doit s’adapter à son nouveau rôle de parent, et que les facteurs qui contribuent à l’abstinence pendant la grossesse peuvent être absents ou agir différemment au cours de la période postnatale (Klesges et coll., 2001).
Le modèle conçu par Marlatt est une des théories qui ont exercé le plus d’influence dans le domaine des toxicomanies. Il explique la rechute après un changement de comportement et suggère des pistes de prévention (Marlatt et Gordon, 1985). Dans ce modèle, la rechute est présentée comme un processus tributaire de mécanismes cognitifs et comportementaux, non pas comme un phénomène distinct et irréversible. En outre, il distingue les premières tentations auxquelles on cède (écarts) du retour à l’usage régulier du tabac (rechute). Un apprentissage en prévention des rechutes fondé sur ce modèle comprend l’acquisi-tion de compétences voulues pour anticiper les écarts dans les situations à haut risque et pour y résister et une restructuration cognitive qui vise à aider la personne à éviter de se culpabiliser en cas d’écart. Bien que l’apprentissage en prévention des rechutes soit une voie prometteuse à explorer auprès des femmes pendant la grossesse et après l’accouchement, on se demande si les expériences de la rechute vécues par les femmes pendant la période postnatale correspondent à l’explication de la rechute avancée par le modèle.
Ainsi, Bottorff, Johnson, Irwin et Ratner (2000) décrivent cinq cas de rechute dans une étude qualitative portant sur le sens attribué par les femmes à la rechute tabagique vécue après leur accouchement. Fait intéressant à signaler, dans plusieurs des témoignages, les femmes n’ont pas eu recours à la culpabilisation qui, selon le modèle proposé par Marlatt, serait un élément clé de la rechute. Elles ont plutôt indiqué qu’elles envisageaient avec plaisir l’idée de recommencer à fumer pour se récompenser de leur abstinence temporaire, et ont présenté leur rechute comme un moyen de faire face au stress liée à la prise en charge d’un nouveau-né. Comme le tabagisme était une stratégie d’adaptation qui avait déjà été efficace, elles ne voyaient d’autre solution que de recommencer à fumer. Bien que les formes de stress éprouvées pendant la période postnatale soient abondamment étudiées et qu’il s’agisse de l’un des principaux facteurs associés à la rechute tabagique, la réduction du stress n’a pas occupé une place importante dans les stratégies de prévention de la rechute destinées aux femmes pendant la grossesse et la période postnatale. Un tel état de choses est peut-être partiellement attribuable au fait que le stress n’est pas une composante clé de la plupart des modèles de prévention de la rechute, comme celui de Marlatt.
On a aussi eu recours aux étapes et mécanismes du changement comportemental décrits dans le modèle transthéorique (Prochaska, DiClemente et Norcross, 1992) pour comprendre le processus du renoncement au tabac pendant la grossesse. En principe, selon les étapes du changement de comportement, on considère que les femmes enceintes qui cessent de fumer se trouvent au stade de l’ac-tion puisqu’elles ont arrêté de fumer. De l’avis de certains, toutefois, les taux relativement élevés de rechute observés pendant la période postnatale indiquent peut-être que les femmes qui ont cessé de fumer pendant leur grossesse ne se sont pas parfaitement préparées à effectuer un tel changement, et se comparent sans doute davantage aux personnes qui en sont aux premiers stades du changement de comportement.
Lorsqu’on examine les mécanismes qui caractérisent le renoncement au tabac dans des groupes de femmes enceintes ou non qui cessent de fumer, on observe d’importantes différences (Stotts et coll., 1996). En effet, d’après les témoignages, le processus de changement sur les plans de l’expéri-ence personnelle et du comportement était moins avancé et le niveau de confiance dans la capacité de pouvoir s’abstenir de fumer était plus élevé et le niveau de tentation était moins élevé chez les femmes enceintes qui ont cessé de fumer que chez les femmes qui n’étaient pas enceintes et qui en étaient au stade de l’action.
Stotts et coll. (1996) concluent que les mécanismes de changement sont très différents chez les fumeuses enceintes. En effet, un faible recours aux stratégies d’adaptation cognitive-affective et comportementale semble traduire une relative facilité qu’ont les fumeuses enceintes à cesser de fumer, qui leur donne une assurance exagérée dans leur capacité de demeurer non-fumeuses et explique qu’elles n’éprouvent pas une grande tentation de fumer. Ces chercheurs expliquent le taux élevé de rechute observé chez les femmes pendant la période postnatale à la lumière des constats et émettent l’idée que le renoncement au tabac pendant la grossesse n’est pas un véritable renoncement. Selon eux, comme les efforts de renoncement entrepris par la femme enceinte sont essentiellement motivés par un facteur externe (le bien-être du bébé) plutôt que par un processus de changement profond et voulu, l’abandon de la cigarette doit être considéré comme la restriction ou la suspension d’un comportement d’une durée limitée.
C’est ainsi que de nombreuses femmes qui cessent de fumer pendant leur grossesse abordent la période postnatale sans aucune préparation, et ne sont parfois pas disposées à maintenir leur abstinence tabagique, de sorte qu’elles recommencent à fumer peu après la naissance du bébé. Comme le modèle transthéorique tente d’expliquer des « changements de comportement voulus », Stotts, DiClemente, Carbonari et Mullen (2000) s’interrogent au sujet de l’utilité de ce concept dans le cadre des interventions visant les femmes pendant la grossesse et la période postnatale, et ils sont d’avis qu’il faudrait poursuivre des recherches en vue de décrire les initiatives de renoncement motivées ou imposées par des facteurs extérieurs, et les mécanismes qui les sous-tendent, afin de mettre au point des stratégies d’intervention plus efficaces. Stotts et ses collègues (2000) ont élaboré un outil qui pourrait servir à distinguer les fumeuses enceintes qui en sont « vraiment » au stade de l’action dans le processus d’abandon de la cigarette de celles qui sont moins avancées dans le processus de changement et qui, de ce fait, présentent des risques élevés de rechute tabagique après l’accouchement. L’algorithme évalue trois variables : les objectifs personnels, l’auto-efficacité et le comportement tabagique. Il sert à classer la « suspension » du tabagisme selon quatre étapes du changement en vue d’une abstinence pendant la période postnatale (soit la précontemplation, la contemplation, la préparation et l’action : voir l’annexe 8a, page 71).
Les données préliminaires soutiennent l’emploi de cet instrument relativement simple pour classer les fumeuses qui se sont abstenues de fumer pendant la grossesse, qui fumaient relativement peu, et dont le niveau d’instruction et la situation socioéconomique étaient supérieurs à la moyenne. Il faut également se rappeler que les réponses données par les femmes aux questions peuvent dépendre en partie des propos qu’il convient de tenir. Il ressort d’une analyse des explications fournies par les mères qui fument que le discours social dominant au sujet du tabagisme et de la maternité a pour effet non seulement de créer de la dissonance chez les femmes, mais aussi d’influencer leurs rapports avec les autres (Irwin, Johnson et Bottorff, en cours de révision).
Quoi qu’il en soit, comme les cliniciens qui ont des contacts avec des femmes qui cessent de fumer pendant la grossesse et la période postnatale n’ont pas d’instruments à leur disposition, cet outil novateur est prometteur en ce qu’il pourrait permettre de concevoir sur mesure des stratégies d’in-tervention. Enfin, l’idée qui ressort des travaux de Stotts et de ses collaborateurs est que les femmes enceintes ayant
« cessé » de fumer pendant la grossesse ont besoin d’une intervention intensive lorsqu’elles abordent la période postnatale pour que leur effort de renoncement au tabac se trans-forme en un engagement durable. En outre, ce genre d’interventions devra s’étendre sur une bonne partie de la période postnatale si l’on veut prévenir les rechutes tardives.
En résumé, la réussite des stratégies de prévention des rechutes dépendra d’une meilleure connaissance des facteurs qui contribuent aux rechutes et de leur mode d’interaction tout au cours du processus du renoncement au tabac. Si l’on approfondissait les recherches sur l’utilité de nouveaux concepts, tels que la prédisposition à la rechute et la fatigue liée au renoncement, et si l’on redéfinissait la motivation à l’arrêt pour la percevoir comme un facteur dynamique qui évolue au cours de la période du renoncement, on pourrait sans doute trouver de nouvelles pistes d’intervention (Piasecki et coll., 2002). Même si l’on reconnaît de plus en plus que la rechute chez les femmes qui cessent de fumer pendant la grossesse est un phénomène unique, il existe d’im-portantes lacunes dans la littérature. En mettant l’accent sur la rechute après l’accouchement, on ne tient aucunement compte des expériences de rechute vécues avant la mise au monde du bébé. Or, il est prouvé que le taux de rechute pendant la grossesse peut varier de 21 à 25 % chez les femmes qui cessent spontanément de fumer (Klesges et coll., 2001; Quinn, Mullen et Ershoff, 1991). En outre, il n’existe pas d’études sur les expériences de rechute chez les adolescentes enceintes même s’il pourrait y avoir des facteurs importants propres à ce groupe d’âge, qui influent sur le risque de rechute.
Approches en matière de traitement
i) Le traitement de la dépendance à l’égard du tabac chez les jeunes filles et les femmes en âge de procréer
Les approches cliniques, y compris le counseling et les traitements pharmacologiques, ont traditionnellement été utilisées pour aider les fumeurs à se défaire de l’habitude de la cigarette. Toutefois, un certain nombre de facteurs font que les traitements cliniques ne peuvent avoir qu’un impact limité sur une population. De plus, de nombreuses expériences ne reposent pas sur des assises scientifiques solides, sont inaccessibles et sous-utilisées.
Des facteurs sociaux qui touchent de nombreux fumeurs tels que la pauvreté et la sous-scolarisation, les problèmes de transport et de garde d’enfants, peuvent nuire à l’accessibilité des traitements. Des politiques qui améliorent les déterminants sociaux de la santé tels que le logement et le revenu, font partie d’une stratégie globale de lutte contre le tabagisme chez les femmes enceintes qui fument. L’attitude consistant à blâmer la victime doit être absente des interventions et des mesures sociales, et la notion selon laquelle le tabagisme est un « choix de vie » doit être remplacée par la reconnaissance que le tabagisme est un problème social d’ordre structurel.
L’environnement social peut faciliter ou entraver le renoncement. Ainsi, par rapport aux fumeuses n’ayant reçu aucun soutien, celles qui ont bénéficié d’un appui étaient plus susceptibles de demeurer abstinentes après une tentative de renoncement, alors que celles qui évoluaient dans un milieu social défavorable étaient moins susceptibles de maintenir leur abstinence (Hill-Rice et coll., 1996). De plus, des antécédents de violence physique et/ou d’agres-sion sexuelle sont associés à une consommation plus grande de substances tant avant qu’après la grossesse (McFarlane et coll., 1996). Des femmes enceintes ont indiqué que la violence débute ou s’accentue lorsqu’elles refusent de consommer des substances avec l’agresseur (McFarlane et coll. 1996).
Un récent essai clinique auquel ont pris part plus de 500 gros fumeurs aux États-Unis a montré que le principal facteur de prédiction d’une abstinence prolongée était les effets indésirables subis par les participants, et leur confiance dans la capacité des produits de remplacement de la nicotine d’at-ténuer de tels symptômes (Kenford et coll., 2002).
La tendance à éprouver des effets indésirables était un facteur de prédiction plus exact de l’abstinence que les mesures traditionnelles de la nicotinodépendance; de plus, la validité prédictive de ces mesures dépendait essentiellement de ce facteur (Kenford et coll. 2002). C’est ce qui ressort d’un corpus grandissant de recherches qui montrent que la capacité de maintenir l’abstinence dépend en grande partie de la façon dont la personne avec les émotions négatives associées à sa tentative de renoncement (et non pas d’une détresse affective et psychologique préexistante ou coexistante) (McDonald, 2003). Caggiula et coll. (2001) ont récemment souligné l’importance du rôle joué par le conditionnement et le renforcement psychologiques dans le maintien de l’habitude du tabac, et sont d’avis que l’on devrait envisager d’intégrer davantage les déclencheurs associés au tabagisme aux stratégies de renoncement au tabac. Si beaucoup considèrent que la principale difficulté posée par l’abandon de la cigarette consiste à surmonter les facteurs biologiques par la pharmacothérapie et d’autres traitements, il ne faut pas sous-estimer l’importance du rôle joué par les facteurs cognitifs, affectifs et environnementaux. C’est pourquoi une stratégie de renoncement efficace doit déborder le strict cadre de la biologie humaine et englober les questions d’ordre social, économique et environnemental de même que les facteurs intrapersonnels.
ii) Remplacement de la nicotine
La nicotinodépendance chez les filles et les femmes qui continuent de fumer pendant leur grossesse a pour ainsi dire été négligée par les praticiens. En effet, de manière générale, on présume que les femmes enceintes ont la motivation voulue pour cesser de fumer « pour le bien de l’enfant » et qu’il est donc inutile de tenir compte du caractère toxicomanogène de la nicotine. L’accoutumance a été définie de diverses façons, et de manière générale, on convient qu’il s’agit de l’usage compulsif d’une drogue aux propriétés psychotropes, ce qui peut être associé à la tolérance et à la dépendance physique (Kalant, 2000). La plupart des personnes qui fument tous les jours sont dépendantes à l’égard de la nicotine, et elles éprouveront des symptômes de sevrage lorsqu’elles cesseront de fumer. Il s’ensuit que la majorité des femmes enceintes qui fument quotidiennement sont nicotinodépendantes. Il n’existe pas de seuil révélateur de la dépendance : il arrive que des personnes qui ne fument pas plus de cinq cigarettes par jour éprouvent des symptômes de sevrage importants (Kalant, 2000).
Il est toutefois possible d’éviter les effets indésirables du tabagisme si les femmes qui fument pendant leur grossesse renoncent à la cigarette. Les données recueillies chez l’homme et chez l’animal indiquent que le risque associé à la consommation de cigarettes pendant la grossesse est de loin supérieur au risque d’une exposition à la nicotine pure (Dempsey et Benowitz, 2001). Il est prouvé que l’emploi de stratégies axées sur la réduction des méfaits, comme la diminution de la consommation ou le recours à la substitution nicotinique (qui limite l’exposition à l’oxyde de carbone), est bénéfique pour la mère comme pour l’enfant.
iii) Le rôle de la réduction des méfaits dans le renoncement au tabac pendant la période périnatale
De manière générale, la réduction des méfaits désigne l’application de politiques, de programmes, de méthodes et de produits visant à réduire ou à atténuer les dommages associés à certains comportements (Poole et Robertson, 1999).
De manière générale, le port d’une ceinture de sécurité ou d’un casque de vélo, le respect de la limite de vitesse sur la route ou l’utilisation de condoms sont tous considérés comme des mesures visant à réduire les méfaits. Dans l’optique de la lutte contre le tabac, la réduction des méfaits vise à atténuer l’incidence des maladies et des décès imputables au tabagisme (Warner, 2002).
Une stratégie axée sur la réduction des méfaits dans le domaine de la lutte contre le tabagisme fait appel à des méthodes diverses, notamment l’application de politiques antitabac (p. ex. l’aug-mentation des taxes et l’interdiction de fumer dans certains lieux), la prévention du début de l’usage du tabac, le soutien des efforts de renoncement, la protection contre la fumée de tabac ambiante et l’utilisation de produits de remplacement de la nicotine (Hatsukami et coll., 2002; Warner, 2002).
Si une approche axée sur la réduction des méfaits est souvent adoptée dans le domaine général de la lutte contre la toxicomanie, on hésite à l’appliquer à la lutte contre le tabagisme. De l’avis de certains, l’industrie du tabac est elle-même le fer de lance de l’approche axée sur la réduction des méfaits qu’elle utilise comme un moyen de promouvoir d’autres modes de distribution de la nicotine, notamment du tabac; ce genre d’approche entretient auprès des usagers de faux espoirs concernant l’efficacité du remplacement de la nicotine; il existe peu de données prouvant qu’une stratégie axée sur la réduction des méfaits débouche sur un renoncement de longue durée et, en outre, elle contribue non pas à réduire, mais à perpétuer, les méfaits (Fiore, Hatsukami et Baker, 2002; Pierce, 2002; Warner, 2002).
Pour répondre à ces critiques, on pourrait faire valoir que la réduction des méfaits est une approche relativement nouvelle et que les maladies liées au tabagisme ne surviennent qu’au bout de nombreuses années, de sorte que l’on ne connaît pas tous les effets de ce genre d’approche (Hatsumaki et coll., 2002). De plus, si selon les United States Public Health Service Clinical Practice Guidelines (Fiore et coll., 2002), il n’existe pas suffisamment d’éléments de preuve pour conclure à l’efficacité de la réduction des méfaits, Fox et Cohen (2002) attribuent cette lacune aux professionnels de la santé qui n’appliqueraient pas systématiquement les lignes directrices. En conséquence, il est impossible d’évaluer l’efficacité d’une approche axée sur la réduction des méfaits sans faire en sorte que les stratégies soient appliquées intégralement et systématiquement.
Les effets possibles d’une approche axée sur la réduction des méfaits chez certains groupes de fumeurs (tels que les femmes enceintes, les personnes à faible revenu, les personnes atteintes d’une maladie mental et les gros fumeurs) sont importants et doivent être explorés (Hatsumaki et coll., 2002). Il est prouvé que lorsqu’elle est utilisée auprès des femmes enceintes (surtout celles qui fument beaucoup ou qui continuent de fumer tout au cours de leur grossesse), cette approche peut réduire les dommages tant chez la femme que chez son fœtus (Hanna, Faden et Dufour, 1997; Li, Windsor, Perkins, Goldenberg et Lowe, 1993).
Les stratégies suggérées pour réduire les méfaits chez les femmes enceintes qui fument consistent entre autres à réduire la consommation de cigarettes, à cesser de fumer pendant de brèves périodes à des stades critiques de la grossesse et à l’approche de l’accouchement, à adopter des habitudes de vie saines telles que prendre des vitamines et faire de l’exercice, à réduire l’exposition à la fumée de tabac ambiante et à prendre des mesures face au tabagisme du partenaire (DiClemente et coll., 2000). Si un abandon total de la cigarette pendant la grossesse serait le plus bénéfique pour la santé de la femme enceinte et de son fœtus, la réduction de l’exposition aux effets dommageables du tabac est préférable à l’absence de mesure. Selon une étude menée récemment par England et coll. (2001), la relation dose-effet entre l’exposition au tabac et le poids à la naissance est non linéaire. C’est pourquoi il y aurait lieu d’envisager le recours à cette option auprès des femmes enceintes qui ont beaucoup de difficulté à modifier leurs habitudes de consommation de tabac pendant leur grossesse.
iv) Modèles de renoncement au tabac/Programmes de traitement de la toxicomanie
Les programmes de traitement de la toxicomanie font de plus en plus appel à des stratégies de réduction des méfaits. De plus, le secteur plus vaste du traitement des toxicomanies commence à faire une place à la nicotinodépendance alors que, jusqu'ici, il a pour ainsi dire fait abstraction de ce phénomène, malgré les taux élevés de tabagisme chez les personnes aux prises avec l'abus d'alcool et d'autres substances. Il est prouvé que l'effet conjugué du tabac et de l'alcool est encore plus dommageable pour la santé que l'effet associé à l'une ou l'autre substance prise isolément (Blot, 1992; Castellsague et coll., 1999). Pendant la grossesse, les effets combinés du tabac et d'autres substances peuvent nuire aussi bien à la femme enceinte qu’à son fœtus.
Bien que le tabagisme compromette sérieusement la santé des femmes dépendantes à l'égard de substances (y compris les femmes enceintes), on a hésité à associer la nicotine à une
« drogue » au même titre que d’autres substances visées par les programmes de traitement des toxicomanies. Une telle résistance s'explique par trois grands facteurs. D'abord, il y a la perception selon laquelle la lutte contre le tabagisme aura des répercussions défavorables sur la lutte contre l'abus de l'alcool et d'autres drogues (Hahn, Warnick et Plemmons, 1999). Ensuite, on observe parfois de la résistance chez les membres du personnel qui sont euxmêmes fumeurs et qui peuvent hésiter à créer un environnement sans fumée (Bobo et Davis, 1993). Enfin, les programmes de traitement des toxicomanies ont reflété la réticence de la société à assimiler l'usage de la cigarette à l'abus d'autres substances telles que l'alcool, les drogues et la caféine.
Au cours de la dernière décennie, les preuves indiquant que le traitement de la nicotinodépendance ne nuisait aucunement au traitement de l'abus de l'alcool et d'autres drogues ont commencé lentement à s’accumuler (Hurt et coll., 1994; Martin et coll., 1997). De plus, certaines études ont montré que le traitement combiné de la nicotinodépendance et de la dépendance à l'égard de l'alcool et d'autres drogues augmente les chances d’un main-tien de la sobriété (Bobo, Schilling, Gilchrist et Schinke 1986; Orleans et Hutchinson, 1993; Trudeau, Isenhart et Silversmith, 1995). Face à la résistance montrée par le personnel, les centres de traitement ont créé des milieux de travail sans fumée (voir, par exemple, Fishman et Earley, 1993). Diverses stratégies sont employées pour appliquer de telles mesures, par exemple offrir des programmes de renoncement au tabac, encourager le personnel à y participer et en assumer les frais (Campbell, Krumenacker et Stark, 1998). Campbell et ses collaborateurs font ressortir l'importance de ce genre de mesures en indiquant que les meilleurs résultats ont été obtenus dans les centres de traitement où le programme de renoncement au tabac était appuyé par le personnel et intégré au traitement des toxicomanies.
Parmi les centres qui ont intégré l'abandon de la cigarette aux programmes de traitement d’autres toxicomanies figurent CODA à Portland, en Oregon (Campbell et coll., 1998); le Counterpoint Unit au CPC Parkwood Hospital à Atlanta, en Géorgie (Fishman et Earley, 1993); le Minneapolis VA Medical Center (Pletcher, 1993) aux États-Unis; et, au Canada, l'Aurora Centre (Poole, Greaves et Cormier, 2003), le Centre de toxicomanie et de santé mentale à Toronto (Bernstein et Stoduto, 1999), et les programmes mis en œuvre en Ontario par l'organisme Action on Women's Addiction-Research and Education (AWARE). L'Aurora Centre à Vancouver, en Colombie-Britannique, a intégré la nicotinodépendance à son programme de traitement des toxicomanies. Sa décision tient à un autre facteur important. En effet, en réponse à une enquête réalisée par le centre, 39 % des femmes inscrites au programme de traitement en établissement et 48 % de celles qui participaient à un programme de traitement de jour ont désigné la nicotine comme l'une des trois principales substances qui leur posaient problème. Comme ce sont les femmes elles-mêmes qui assimilent la nicotine à une « substance problème », il faut absolument que les programmes de traitement des toxicomanies tiennent compte d'une telle perception (Poole et coll., 2003).
Grâce à l'intégration de la lutte contre le tabagisme et de la lutte contre l'abus de l'alcool et d'autres substances, il est évident que les centres de traitement ont la possibilité d'intervenir auprès des femmes enceintes qui fument et qui pourraient ou non être aux prises avec d'autres formes de toxicomanie.
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