Le renoncement au tabac et la grossesse

Un examen des pratiques exemplaires de renoncement au tabac conçues pour les filles et les femmes pendant la grossesse et la période postnatale

Méthodologie

Les éléments d'information énoncés dans la présente analyse proviennent essentiellement de deux sources : la littérature qui décrit les interventions et stratégies de renoncement au tabac conçues pour les femmes et les filles pendant la grossesse et la période postnatale, et la littérature théorique à caractère plus général, qui nous éclaire sur le tabagisme et les rechutes au sein de ces populations. Le chapitre 3 décrit la démarche utilisée pour évaluer les interventions et le matériel des programmes destinés aux femmes enceintes qui fument. Le chapitre 4 présente ces résultats, et les chapitres 4 et 5 analysent les résultats à la lumière d'autres données plus générales. Le chapitre 6 contient les recommandations finales – meilleures pratiques.

Les interventions analysées ici visent directement les femmes pendant la grossesse et la période postnatale, et sont généralement auto-administrées ou sont dirigées par des professionnels de la santé. Certains aspects de ces interventions feront l'objet d'une analyse critique ci-après. Il existe toutefois d'autres stratégies orientées vers la population, telles que les politiques de taxation et l'augmenta-tion des prix, les campagnes de publicité et les règlements régissant la fumée de tabac ambiante, qui ne sont pas évaluées ici (voir, par exemple, Ringel et Evans, 2001). Les programmes intégrés de lutte contre le tabac ont des répercussions certaines sur les femmes enceintes en tant que sous-groupe de la population.

Il importe de signaler que la réussite de chacune des interventions examinées ici dépend de certains facteurs, comme le respect des protocoles d'inter-vention par le clinicien ou le type de professionnel qui dirige l'intervention.

Population cible

Les initiatives d'abandon et de réduction du tabagisme qui ont été passées en revue visaient les femmes pendant la grossesse et la période postnatale. Elles comprennent des interventions et des programmes spécifiquement axés sur certaines sous-populations à l'intérieur de ce groupe (soit, les adolescentes [section 4c], les femmes autochtones [sections 4e et 4h], les femmes à faible revenu [section 4e], les femmes francophones [section 4e], les grandes fumeuses [section 4c], les anciennes fumeuses qui ont recommencé à fumer [sections 4c et 4g], les fumeuses qui n'ont jamais cessé de fumer [section 4c] et les fumeuses qui ont spontanément cessé de fumer [section 4c]).

Corpus de données

Les éléments d'information sur les modèles d'ini-tiatives de renoncement au tabac et de prévention des rechutes visant les filles et les femmes pendant la grossesse et la période postnatale proviennent de sources diverses. Nous nous sommes surtout penchés sur les modèles mis au point au Canada et aux États-Unis, sans pour autant négliger ceux qui existent dans d'autres pays développés comme l'Australie et le Royaume-Uni. Voir la liste des termes de recherche à l'annexe 8f.

Nous avons puisé essentiellement dans deux sources d'information :

1. Nous avons choisi des études qui évaluent l'efficacité d'une intervention antitabac visant les filles et les femmes pendant la grossesse et la période postnatale. Nous en avons extrait des données publiées dans des revues approuvées par des pairs, des rapports gouvernementaux, des livres, des chapitres de livres, des exposés présentés dans des conférences, et du matériel signalé par des experts consultés. Quatre-vingts rapports sur l'efficacité des interventions antitabac axées sur les populations cibles ont été identifiés au cours de l'examen. De plus, nous avons communiqué directement avec des organismes qui mettent en œuvre des programmes destinés à cette population partout au Canada pour obtenir des données d'évaluation. Nous avons aussi fait appel aux données tirées de quatre autres programmes de renoncement au tabac.
2. Nous avons dressé une liste complète de programmes spécifiquement destinés aux filles et aux femmes pendant la grossesse et la période postnatale, mis en œuvre au Canada et à l'étranger, à partir de plus de 100 programmes mentionnés par diverses sources, dont le Répertoire de ressources et de programmes canadiens de renoncement au tabagisme, établi par Santé Canada en 1997 et mis à jour en 2001, une liste de projets axés sur la lutte contre le tabagisme et la grossesse, financés par IRSC, divers sites Web et une liste de personnes ressources fournie par le D^r David Aboussafy, membre de l'équipe. Nous avons contacté plus de 50 organismes par courriel, par télécopieur et par téléphone pour obtenir du matériel relatif à leurs programmes.

Nous n'avons inclus dans notre examen que des études publiées (ou réalisées, dans le cas d'études inédites) après 1990. En outre, les interventions qui ont retenu notre attention devaient viser les filles et les femmes pendant la grossesse et la période postnatale et avoir pour objet de les aider à abandonner la cigarette ou à réduire leur consommation de tabac. Les termes de recherche et les bases de données utilisés sont décrits à l'annexe 8f.

Extraction des données

Dans un premier temps, nous avons extrait de l'information de chacune des sources de données signalées plus haut. Nous avons préparé un formulaire devant nous permettre de recueillir des données sur toutes les interventions antitabac. Le formulaire était divisé en cinq parties :

1. Identification. La présente partie comprend le nom de l'intervention et le lieu où elle se donnait, une description de la source de données et une description générale du programme proprement dit.
2. Information sur le programme ou l'intervention. La présente partie renferme plus de détails sur l'intervention, notamment le cadre où elle se donnait, une description des dispensateurs du service et des précisions sur l'intervention même (par exemple, la théorie sur laquelle elle reposait, les éléments du programme, la durée de l'intervention, la population cible et les coûts du service).
3. Évaluation - participantes. La présente partie porte sur les caractéristiques démographiques et le tabagisme des sujets ayant participé à l'étude d'évaluation de l'intervention.
4. Évaluation - méthodologie. La présente partie décrit la méthodologie générale des interventions qui ont été évaluées, notamment le protocole, les mesures et la durée.
5. Évaluation - résultats. La présente partie rend compte des résultats de l'étude et décrit ses faiblesses.

Analyse des données : Évaluation de la solidité des preuves

On a fait appel à des démarches distinctes pour analyser les études qui évaluent les interventions antitabac et pour déterminer dans quelle mesure le matériel des programmes non étayé par des preuves peut avoir une incidence sur le tabagisme de la population cible (voir les figures 3.1-3.3, pages 26-27). On trouvera ici une description de la démarche suivie pour évaluer les interventions et le matériel des programmes assortis de données d'évaluation. Le matériel des programmes non accompagné de données d'évaluation est décrit sous la section 3h.

La démarche utilisée pour évaluer la solidité des preuves comportait plusieurs étapes :

1. Toute étude ayant pour objet de déterminer l'impact d'une initiative de renoncement au tabac destinée aux femmes pendant la grossesse ou la période postnatale a été incluse dans notre examen.
2. Nous avons adopté un système de classement analogue à celui qu'avaient appliqué Miller et ses collaborateurs (2001) dans leur recension des initiatives exemplaires de renoncement au tabac en groupe. Les modèles dont on peut s'inspirer pour concevoir un système de classement sont rares. Celui qui a été mis au point par Miller et ses collaborateurs a été jugé le plus pertinent et le plus prometteur même s'il présente plusieurs lacunes (dont il est question sous la section 4b). Chaque étude repérée lors de l'étape 1 a été désignée soit comme un essai contrôlé randomisé (« plan expérimental comprenant l'affectation aléatoire des participants à des groupes »), un essai contrôlé (« plan expérimental comprenant le recours à des traitements comparables et à des groupes témoins »), ou un plan quasi expérimental (« pré-test/post-test ou étude d'observation »).
3. On a fait appel aux questions 1 à 7 de l'échelle d'évaluation d'essais randomisés et/ou contrôlés (questions 1 à 6 dans le cas du plan quasi expérimental) pour classer les études qui portaient sur la grossesse. On a fait le total des scores attribués à l'égard de toutes les questions. Les scores 5 ont été classés dans la catégorie « A »; les scores < 5, dans la catégorie « B » (dans le cas des plans quasi expérimentaux, les scores 4 ont été classés dans la catégorie « A »; les scores < 4, dans la catégorie « B ». Les études ayant reçu un score de zéro ou moins n'ont pas été classées et ont été éliminées de l'examen.
4. Dans le cas des études qui portaient exclusivement sur la période postnatale, on a utilisé les questions 1, 2, 3, 5 et 7 (les questions 1, 2, 4, et 6, dans le cas des plans quasi expérimentaux) pour classer les interventions. Dans le cas des interventions contrôlées portant sur la période postnatale, celles qui ont reçu un score de 4 ou plus ont été classées dans la catégorie « A », celles qui ont reçu un score de moins de 4, dans la catégorie « B ». Dans le cas des interventions quasi expérimentales portant sur la période postnatale, celles qui ont reçu un score de 3 ou plus ont été classées dans la catégorie « Quasi-A » et celles qui ont reçu un score de moins de 3, dans la catégorie « Quasi-B ». Les études qui ont reçu un score de zéro n'ont pas été classées et ont été éliminées de l'examen.

Les études ayant reçu un score de un ou plus ont été classées dans l'une des six catégories suivantes, selon le score attribué :

1. RCT A
2. RCT B
3. CT A
4. CT B
5. QUASI-A
6. QUASI-B

Les études ayant reçu un score de zéro n'ont pas été classées et ont été éliminées de l'examen. (Voir une description plus détaillée du mode d'évalua-tion à l'annexe 8f.) Les résultats de l'examen sont résumés aux annexes 8b et 8c.

Comment déterminer que les interventions et les éléments de programmes sont efficaces ou inefficaces

Les études évaluées ayant reçu un score de un ou plus ont été divisées en deux groupes, celles qui ont montré que l'effet des interventions sur le tabagisme était très différent dans les groupes expérimentaux et dans les groupes témoins, et celles qui n'ont mis en évidence aucun effet statistiquement significatif. Chaque étude portant sur une intervention a été classée dans l'une des catégories suivantes « preuves solides », « preuves suffisantes » ou « preuves insuffisantes», à la lumière des critères exposés ci-après.

Preuves solide :

1. Plan = RCT/CT A et nombre d'études = au moins 2
2. Plan = RCT/CT B ou Quasi-expérimental A et nombre d'études = au moins 5

Preuves suffisantes :

1. Plan = RCT/CT A et nombre d'études = au moins 1
2. Plan = RCT/CT B ou Quasi-expérimental A et nombre d'études = au moins 3
3. Plan = Quasi-expérimental B et nombre d'études = 5

Preuves insuffisantes :

1. Plan = RCT/CT B ou Quasi-expérimental A et nombre d'études < 3
2. Plan = Quasi-expérimental B et nombre d'études < 5

Application des critères de plausibilité

Les interventions ont été évaluées en fonction des critères de plausibilité suivants :

• Facteur temps : L'intervention est-elle actuelle ou jugée encore adaptée aux besoins actuels?
• Capacité de reproduction : Possède-t-on suffisamment d'information sur l'intervention pour bien reproduire l'expérience?
• Application étendue : L'intervention répond-elle aux besoins de la population cible ou à des sous-populations?
• Coûts-avantages : Le coût de la mise en œuvre de l'intervention est-il justifié?

Recommandations préliminaires

Les recommandations concernant les interventions et les éléments de programmes ont été faites à la lumière de la solidité des preuves et des critères de plausibilité. Autrement dit, ceux qui étaient étayés par des preuves d'efficacité solides et qui répondaient à tous les critères de plausibilité ont été fortement recommandés en tant que « Pratiques exemplaires »; ceux qui reposaient sur des preuves d'efficacité suffisantes et qui répondaient à tous les critères de plausibilité ont été fortement recommandés en tant que « Meilleures pratiques ». Les études qui ont montré que les interventions entraînaient un effet significatif, mais qui ne reposaient pas sur des preuves suffisamment solides ont été évaluées à la lumière des critères de plausibilité. Les interventions considérées comme plausibles ont été classées dans la catégorie « Approche prometteuse ». Celles qui étaient étayées par des preuves solides ou suffisantes, mais qui n'ont pas résisté à l'épreuve de la plausibilité ont aussi été classées dans la catégorie « Approche prometteuse ».

Analyse du matériel relatif aux programmes

Les méthodes de renoncement au tabac repérées surtout grâce au matériel y afférent, plutôt qu'au moyen d'ouvrages spécialisés publiés, sont assimilées ici à des programmes. Les programmes s'accompagnent ou non de données d'évaluation. Ceux qui sont assortis de données sur les résultats obtenus sur le plan du renoncement au tabac ont été considérés comme des interventions et ont été soumis au processus d'examen exposé plus haut. On trouvera aux annexes 8b et 8c des précisions sur notre examen du matériel relatif aux programmes évalués.

Les programmes non accompagnés de données probantes ont été soumis à un examen différent. Nous avons analysé le contenu du matériel qui les concerne et définirons les éléments de chaque programme. Les programmes qui utilisent l'ensemble ou la plupart des éléments étayés par des preuves et qui répondent aux critères de plausibilité ont aussi été classés dans la catégorie « Approche prometteuse ».

Meilleures pratiques - Recommandations finales

Nous avons examiné les recommandations préliminaires élaborées au moyen du modèle des meilleures pratiques dans le contexte de la littérature plus générale (décrite dans les chapitres 4 et 5) en vue de formuler des recommandations finales concernant de meilleures pratiques, exposées au chapitre 6. Ces recommandations finales tablent sur des données probantes que l'on possède sur les interventions et sur le matériel relatif aux programmes, et d'autres travaux théoriques.