Explorer les liens entre la santé mentale et l ’usage de substances

Les facteurs de risque et les facteurs de protection communs à la santé mentale et à l ’usage de substances

Ce que nous apprennent les publications

À l’issue de l’analyse documentaire, Colleen Hood et Don McGuire présentent les conclusions suivantes:

• Dans les publications, on ne retrouve pas de définition cohérente d’expressions comme substance use (usage de substances), abuse (abus), self esteem (estime de soi), mental health (santé mentale) et mental illness (maladie mentale). D’une étude à l’autre, les mêmes mots font référence à des concepts différents.
  
  
• La majorité des études sont de nature corrélationnelle et, partant, se contentent d’indiquer la possibilité d’une relation. Il est impossible d’en déduire des conclusions ou des inférences de nature causale.
  
  
• La durée des études «longitudinales» peut varier de trois mois à dix ans.
  
  
• Dans les publications, l’accent est mis sur les facteurs qui exposent les individus à des risques sur les plans de la santé mentale de l’usage de substances. Toutefois, la majorité des individus Réprouvent pas ce genre de problèmes.
  
  
• Les problèmes, aux premiers stades, restent en général non traités. On n’intervient que lorsque les conséquences sont graves.
  
  
• Les problèmes, aux premiers stades, restent en général non traités. On n’intervient que lorsque les conséquences sont graves.
  

• Sur le plan des différences entre les sexes, l’alcoolisme est plus fréquent chez les hommes et la dépression prévalante chez les femmes.
  
  
• Les facteurs contextuels tels que les conditions sociales et économiques influent sur les taux d’invalidité et sur le pronostic.
  
  
• Il arrive parfois que des troubles mentaux et des problèmes liés à l’usage de substances se manifestent simultanément. Par exemple, dépression et consommation élevée d’alcool, ou encore dépression et tabagisme.
  
  
• Certains troubles mentaux constituent des facteurs de risque pour des problèmes liés à l’usage de substances, et vice-versa. Par exemple, faible autoefficacité, anxiété et consommation de tranquillisants.
  
  
• Les facteurs externes tels que la violence familiale, la violence sexuelle et la pauvreté semblent être des facteurs de risque à la fois vis-à-vis de la santé mentale et de l’usage de substances.
  
  
• Les facteurs de protection communs d’adaptation, l’endurance et le soutien social.
  

Facteurs de risque

Les auteurs présentent ensuite les facteurs de risque, qu’ils classent en trois catégories principales. Ils rappellent aux participants que, d’après les ouvrages, les facteurs de risque et les facteurs de protection se situeraient aux extrémités opposées du même continuum.

Influences socio-culturelles et communautaires

• Performance scolaire, où s’exercent des facteurs comme la désaffection, la formation de liens sociaux, les résultats scolaires, le stress et l’adaptation.
  
  
• Normes et attentes sociales en ce qui concerne la consommation de drogue, influencées par des facteurs comme les convictions culturelles sur les comportements appropriés et l’apprentissage social.
  
  
• Situation socio-économique
  
  

Influence de la famille et des pairs

• Facteurs familiaux : soutien et autorité des parents, cohésion familiale, adaptabilité, relations parents-enfants, adaptation au stress, attitude des parents vis-à-vis de la consommation de drogue, connaissance qu’a l’enfant de la consommation de drogue par les parents, antécédents familiaux de consommation de drogue et d’alcool, approche en matière de résolution des conflits, violence familiale.
  
  
• Influence des pairs : types de relations avec les pairs, soutien social, pression et influence exercée par les pairs, étendue des réseaux d’amis, consommation de drogue par les pairs.
  

Facteurs intra-individuels

• Estime de soi
  
  
• Autoefficacité (p. ex., modèle de prévention des rechutes de Marlatt)
  
  
• Source de contrôle (interne ou externe, global ou spécifique)
  
  
• Attentes reliées aux drogues
  
  
• Stress et capacité d’adaptation
  
  
• Solitude
  
  
• Caractéristiques de la personnalité: recherche de sensations, tolérance vis-à-vis de la déviance, mépris des moeurs sociales, non-conformisme, insubordination, indépendance, impulsivité, tendance à l’ennui, désinhibition.
  
  

Les présentateurs soumettent les trois questions suivantes, à l’examen des participants :

1. Dans les études, on a tendance à isoler les individus de leur contexte. Dans quelle mesure les informations présentées dans les publications s’appliquent-elles aux individus dans le contexte de leur vécu et de leur milieu?

2. Dans bon nombre d’études, on se penche séparément sur les facteurs de risque et de protection vis-à-vis de la santé mentale et de l’usage de substances. Comment composer avec tous les facteurs et toutes les variables qui influent sur la santé mentale et l’usage de substances?

3. Comment éviter de mettre l’accent sur les facteurs de risque négatifs et sur
l’intervention après l’apparition des problèmes? Comment faire pour concentrer davantage les efforts sur la promotion de la santé et la prévention? Comment faire pour aider les individus à adopter et à conserver un mode de vie sain?

Ce que nous apprend l’expérience

À l’issue de la présentation, les participants examinent l’information en main à la lumière de leur vécu quotidien. Pour orienter le débat portant sur les facteurs de risque et de protection, on examine uniquement l’extrémité du continuum constituée par la prévention et la promotion de la santé. Plutôt que de se concentrer sur les personnes souffrant de maladie mentale ou de problèmes liés à la toxicomanie, on s’intéresse à l’ensemble de la population. Les questions ayant trait aux aspects cliniques et thérapeutiques sont abordées lors de la deuxième journée des travaux.

Facteurs de protection communs

De l’avis des participants, les facteurs de protection sont les suivants:

• «L’attitude face à la vie» est considérée comme un facteur de protection primordial par plusieurs participants. Les enfants doivent se considérer comme des êtres compétents et capables de contrôle. Les parents doivent apprendre à leurs enfants à relever les défis et à accepter le fait qu’ils rencontreront des problèmes au cours de leur vie. Les enfants capables d’agir dès leur plus jeune âge sont mieux protégés.
  
  

• La famille, et cela ressort clairement de l’analyse documentaire, joue un rôle crucial et peut constituer un facteur de protection extrêmement puissant. Comme elle constitue pour l’enfant la source première de valeurs et de modèles de comportement, tout doit être mis en oeuvre pour faire en sorte qu’elle soit «en bonne santé». C’est également la famille qui supporte le fardeau dans les périodes de crise ou d’adversité.
  
  
• Les valeurs constituent aux yeux des répondants un facteur de protection appréciable. Les individus, et en particulier les enfants, ont besoin de valeurs clairement définies, de modèles de rôle et d’exemples de comportements appropriés. Toutefois, plusieurs participants soulignent l’impossibilité d’imposer des valeurs à l’échelle universelle. Les valeurs sont en général abordées du point de vue d’une culture dominante, ce qui n’est pas toujours approprié. Par exemple, pour trouver des solutions aux problèmes des collectivités autochtones, il faut tenir compte de leur culture et de leur réalité. De même, dans le bassin méditerranéen et dans certains pays européens, l’alcoolisme mondain et l’abus d’alcool ne sont pas perçus de la même façon qu’en Amérique du Nord.
  
  
• Les revenus élevés et l’éducation sont également, pour de nombreux participants, des déterminants importants de la santé globale.
  
  
• Les collectivités caractérisées par la sollicitude et l’entraide jouent un rôle protecteur. La collectivité peut être un facteur de protection en aidant l’individu à tisser des liens et à rompre son isolement. La participation aux programmes des centres communautaires peut donner un sentiment d’appartenance. Un des participants décrit un programme en Saskatchewan dans le cadre duquel des jeunes mères célibataires sont chacune associées à une «marraine» qui leur prodigue un appui quotidien afin de renforcer leur estime personnelle, leur donne des conseils financiers et les aide à se sentir plus intégrées dans la collectivité.
  
  
• l’information est considérée comme un facteur de protection essentiel. Pour faire des choix judicieux, il faut pouvoir s’appuyer sur des informations fiables. Toutefois, la base nécessaire d’informations fait parfois défaut.
  

Facteurs de risque communs

On aborde ensuite la question des facteurs de risque. Même si les participants sont conscients des effets de la consommation d’alcool et d’autres drogues sur les personnes souffrant de troubles mentaux graves, l’essentiel de la discussion se limite aux liens entre les problèmes mentaux moins graves et l’usage de substances. Plusieurs facteurs de risque communs sont avancés :

1. Vulnérabilité génétique et biologique, par exemple syndrome d’alcoolisme foetal; antécédents familiaux de toxicomanie ou de troubles mentaux, par exemple, la schizophrénie.

2. Vulnérabilité psychosociale et économique, par exemple, violence familiale d’ordre physique, affective ou sexuelle; isolement; perturbation de la structure familiale étendue (en particulier chez les autochtones et les immigrants); perte de l’identité culturelle, linguistique et traditionnelle; pauvreté et perte de l’espoir.

3. Pratiques professionnelles et disponibilité des services, par exemple, assimilation à tort des symptômes de la toxicomanie à des signes du vieillissement; «médicalisation» des questions psychosociales, en particulier pour les personnes âgées et les femmes; pharmacodépendance engendrée par une prescription excessive de médicaments; intervention inadéquate ou inappropriée; inaccessibilité ou inexistence des programmes appropriés sur le plan culturel.

4. Attitudes négatives, par exemple tendance à transformer en «sermons» certains messages de promotion de la santé; stigmates associés aux troubles mentaux et aux problèmes liés à la consommation de substances; attitude négative à l’égard des différences socioculturelles.

Mises en garde

En dépit d’un consensus général sur l’importance de mettre davantage l’accent sur les facteurs de protection et la prévention, les participants expriment plusieurs préoccupations et formulent plusieurs mises en garde.

• L’information est considérée comme un facteur de protection essentiel. Pour faire des choix judicieux, il faut pouvoir s’appuyer sur des informations fiables. Toutefois, la base nécessaire d’informations fait parfois défaut.
  
  

Facteurs de risque communs

On aborde ensuite la question des facteurs de risque. Même si les participants sont conscients des effets de la consommation d’alcool et d’autres drogues sur les personnes souffrant de troubles mentaux graves, l’essentiel de la discussion se limite aux liens entre les problèmes mentaux moins graves et l’usage de substances. Plusieurs facteurs de risque communs sont avancés :

1. Vulnérabilité génétique et biologique, par exemple syndrome d’alcoolisme foetal; antécédents familiaux de toxicomanie ou de troubles mentaux, par exemple, la schizophrénie.

2. Vulnérabilité psychosociale et économique, par exemple, violence familiale d’ordre physique, affective ou sexuelle; isolement; perturbation de la structure familiale étendue (en particulier chez les autochtones et les immigrants); perte de l’identité culturelle, linguistique et traditionnelle; pauvreté et perte de l’espoir.

3. Pratiques professionnelles et disponibilité des services, par exemple, assimilation à tort des symptômes de la toxicomanie à des signes du vieillissement; «médicalisation» des questions psychosociales, en particulier pour les personnes âgées et les femmes; pharmacodépendance engendrée par une prescription excessive de médicaments; intervention inadéquate ou inappropriée; inaccessibilité ou inexistence des programmes appropriés sur le plan culturel.

4. Attitudes négatives, par exemple tendance à transformer en «sermons» certains messages de promotion de la santé; stigmates associés aux troubles mentaux et aux problèmes liés à la consommation de substances; attitude négative à l’égard des différences socioculturelles.

Mises en garde

En dépit d’un consensus général sur l’importance de mettre davantage l’accent sur les facteurs de protection et la prévention, les participants expriment plusieurs préoccupations et formulent plusieurs mises en garde.

Une des difficultés associées à l’approche de la promotion de la santé est de trouver comment atteindre les personnes qui ont le plus besoin d’aide. Plusieurs participants soulignent que les informations et les services sont plus accessibles à ceux qui en ont le moins besoin. L’information doit être accessible à tous les groupes, incluant les individus aux prises avec des difficultés mentales ou souffrant de troubles mentaux graves. De l’avis de tous les participants, c’est durant une crise, lorsque l’individu est contraint de chercher de l’aide, que le moment est le plus approprié pour introduire les messages de prévention et informer.

Les ressources limitées sont un autre obstacle mentionné par les participants. À l’heure actuelle, l’essentiel des ressources va aux personnes souffrant de maladies mentales graves. De nombreux participants estiment qu’il faudrait orienter davantage de ressources vers la prévention, mais certains sont réticents à cet égard. On s’inquiète du risque de commettre une injustice vis-à-vis d’«individus qui sont légitimement en droit de bénéficier de soins de santé», en particulier dans un contexte de raréfaction des ressources. Les considérations financières ont également un impact sur les activités de recherche: la plupart des publications traitent d’études corrélationnelles parce que les chercheurs ne disposent pas de fonds suffisants pour mener des études longitudinales.

Des intervenants soulèvent le problème du «statut de malade» créé par «l’industrie de la maladie». Une telle approche peut nuire à la résistance des individus et à leur capacité d’élaborer des mécanismes d’adaptation. Un représentant fait observer que les spécialistes contribuent au problème et qu’ils devraient modifier leur approche.

Les stigmates et l’ostracisme associés à la maladie mentale, à la toxicomanie et à la dépression découragent les individus de demander de l’aide dès le début.

Les participants concluent en insistant sur la nécessité de diversifier les interventions. Il faut intervenir sur le plan de la politique pour la majorité et sur le plan individuel pour les personnes souffrant de troubles mentaux et de problèmes liés à l’usage de substances. La démarche à suivre pour prévenir les troubles mentaux et les problèmes liés à l’usage de substances n’est pas la même que celle qui vise à traiter les personnes souffrant de problèmes graves.

Vers de nouvelles approches : les conséquences pour la recherche, les politiques, les programmes et la prestation des services

L’animatrice demande ensuite aux participants de s’intéresser aux points soulevés lors du débat sur la promotion de la santé et la prévention dans le contexte de la recherche, des politiques, des programmes et de la prestation des services.

Recherche

En ce qui concerne la recherche, les participants font les remarques suivantes :

• La recherche devrait comporter un volet participatif, de sorte que les personnes puissent être des partenaires plutôt que des «sujets».
  
  
• Dans la recherche, on devrait mettre l’accent sur l’efficacité à long terme des services et des programmes existants. Par exemple, nous n’en savons pas suffisamment sur l’efficacité des programmes scolaires et de leurs mécanismes d’exécution; il faudrait faire davantage de recherches sur l’efficacité des programmes d’initiative personnelle et d’entraide.
  
  
• Les programmes devraient être évalués par des chercheurs indépendants. Les chercheurs pourraient aider les prestateurs de services et de programmes à intégrer des éléments d’évaluation dans les programmes.
  
  
• Il faut élaborer des stratégies pour la diffusion efficace des résultats des recherches. Il arrive souvent que les résultats de certaines études utiles ne soient pas publiés dans les revues professionnelles.
  
  
• Les chercheurs et les prestateurs de services ayant des intérêts similaires devraient former des réseaux d’information et s’appuyer sur ce qui a déjà été fait, plutôt que travailler chacun de leur côté.
  
  
• La collectivité devrait avoir accès aux résultats des recherches afin de les utiliser à titre d’outils de planification stratégique.
  
  
• Il faut améliorer la diffusion de l’information sur les déterminants des troubles mentaux et des problèmes liés à l’usage de substances, comme le logement et le chômage.
  
  
• On dispose de très peu de données sur l’efficacité des services et des programmes au sein des collectivités autochtones. Il faut trouver denouveaux moyens d’effectuer les recherches, en associant les collectivités autochtones à leur planification et à leur mise en oeuvre.
  

• Il faut étudier les différences, sur le plan de la prestation des programmes et des services, entre les régions rurales et urbaines. Bon nombre de programmes qui ont fait leurs preuves dans des collectivités importantes ne peuvent être transposés efficacement dans des régions moins peuplées.
  
  
• Les chercheurs doivent se pencher sur le rôle de la collectivité en tant que facteur de protection ou de risque. Il faut étudier les interventions dans le milieu et leurs répercussions sur le plan des politiques afin d’évaluer si elles sont plus efficaces que les interventions au niveau individuel. Par exemple, on peut se demander dans quelle mesure l’adoption de politiques municipales responsables sur l’alcool influe sur la santé de la collectivité.
  
  
• Les collectivités et les individus doivent faire l’objet d’un suivi à long terme sur 30 à 50 ans.
  
  
• Le soutien social est un secteur important pour la recherche, mais la satisfaction personnelle de chacun vis-à-vis de son propre soutien social revêt davantage d’importance que les indicateurs d’objectifs.
  
  
• Les chercheurs doivent se pencher sur la manière dont se développent les relations importantes avec les confidents et d’autres facteurs de protection tels que l’estime de soi et la capacité de résoudre des problèmes.
  
  
• Il faudrait effectuer des études sur la manière dont on pourrait généraliser les projets efficaces de démonstration et les rendre plus accessibles.
  
  
• Il est nécessaire de se pencher sur les problèmes de double-emploi des programmes et du manque d’échange d’information entre les chercheurs et les prestateurs de services.
  
  
• Il faut mettre l’accent sur la recherche qualitative, plutôt que sur la recherche quantitative.
  

Politiques et programmes

Au chapitre des répercussions sur le plan des politiques et des programmes, les participants formulent les observations suivantes:

• Les politiques et les programmes doivent répondre aux besoins des clients, et non à ceux des prestateurs de soins de santé. Traditionnellement, ce sont les professionnels de la santé qui décident de l’orientation des politiques en matière de santé mentale et d’usage de substances.
  

«Nous devons replacer la santé au premier rang des objectifs de notre culture», affirme un participant. Nous devons mettre à contribution les consommateurs de services et leur famille pour la planification et la prestation des services.

Les participants reconnaissent que le modèle de promotion de la santé axé sur le client est non seulement plus efficace, mais aussi moins coûteux. Le rôle des professionnels doit devenir un rôle de transfert des compétences et du contrôle à l’individu. L’efficacité d’une telle évolution doit être validée par des recherches.

Les politiques devraient encourager l’intégration du traitement et de la prévention en vue d’une meilleure efficacité.

• Les politiques devraient viser davantage les «gardiens» et leur rôle au chapitre de la promotion de la santé mentale et de la prévention des problèmes liés à la consommation de substances. Par exemple, les omnipraticiens pourraient faire office de «gardiens» et interroger leurs patients sur leur isolement, leurs habitudes de consommation d’alcool, etc. Ils pourraient ainsi faire des suggestions afin de prévenir les crises.
  
  Les «gardiens» doivent être davantage conscients des principaux déterminants de la santé. Les systèmes de justice pénale et d’éducation doivent être mis à contribution pour l’élaboration des politiques sur la santé mentale et l’usage de substances. Il faut faire en sorte que la violence conjugale, la santé mentale et l’usage de substances cessent d’appartenir à des domaines différents.
  
  
  
  

• Au lieu de laisser les secteurs de compétence provincial et fédéral se renvoyer la balle, il faut élaborer des stratégies pour explorer les avenues de la concertation en matière de résolution de problèmes, d’affectation des ressources et de formation.
  
  
• Au lieu de fusionner les programmes et les services de santé mentale et d’usage de substances, il faudrait concevoir un modèle de partenariat. On pourrait regrouper les ressources afin de renforcer et de mettre en commun les programmes et les services ayant des buts similaires.
  
  
• Le financement devrait encourager les partenariats aux échelons national, provincial et local; toutefois, il faudrait prévoir des mécanismes permettant à chaque groupe de conserver son identité.
  
  
• Le gouvernement fédéral devrait encourager une politique officielle judicieuse favorisant l’efficacité des programmes et des dépenses. Une petite fraction seulement du budget des soins de santé est affectée à la santé mentale et à l’usage de substances. Il faut s’occuper de cette question. Quatre-vingt pour cent du budget de la santé mentale est consacré à l’hospitalisation. Les programmes dont le budget est le moins fourni sont plus vulnérables que les autres aux compressions financières.
  
  
• Les politiques devraient être basées sur des faits; toutefois, les décisions en matière de prévention et de promotion de la santé sont souvent dictées par des impératifs «politiques». Il existe de nombreuses incohérences: les politiques touchant la consommation d’alcool et les drogues illégales en sont un exemple. De plus, le public participant davantage à l’élaboration des programmes, les citoyens peuvent militer en faveur de changements politiques, tandis que les professionnels de la prévention et de la promotion de la santé se concentrent sur les programmes et la prestation de services.