Volume 23
Numéro 4
2002

[Table des matières]

Forum pancanadien

Programme de médicaments nouvellement admissibles d'Action Cancer Ontario : introduction contrôlée de nouveaux médicaments anticancéreux coûteux 

William K Evans, Marilyn Nefsky, Joseph Pater, George Browman et Donald H Cowan

Résumé 

Au milieu des années 90, le coût élevé des nouveaux médicaments de plus en plus nombreux utilisés contre le cancer et pour les soins de soutien a commencé à entraîner uproblème d'égalité d'accès à de nouveaux traitements prometteurs en Ontario. Le Programme de médicaments nouvellement admissibles qui, à ses débuts, en 1995, finançait un seul médicament, le paclitaxel, est devenu un programme provincial qui permet aujourd'hui aux cancéreux de la province la plus peuplée du Canada d'avoir un accès équitable à de nouveaux médicaments coûteux administrés par voie intraveineuse. Le présent article décrit le développement du programme, notamment l'évolution des mécanismes administratifs nécessaires à sa gestion et les décisions du Comité consultatif des politiques qui façonnent les politiques provinciales de financement. En l'année financière 2000–2001, le Programme a rendu accessibles 14 médicaments pour 24 indications, ce qui représente des dépenses provinciales totales d'environ 37,7 millions de dollars. Ces médicaments injectés par voie intraveineuse, maintenant offerts dans neuf centres régionaux de cancérologie, dans le seul hôpital spécialisé en cancérologie de la province (Princess Margaret Hospital) et dans 80 hôpitaux communautaires, profiteront directement à plus de 8 700 patients. 

Mots clés :    accès équitable; politique de financement; Programme de médicaments nouvellement admissibles 

Contexte 

Action Cancer Ontario (ACO), organisme provincial financé par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée (MSSLD), a pour mandat d'intégrer et de coordonner les services de lutte contre le cancer en Ontario, au Canada. ACO est le principal conseiller du MSSLD pour toutes les questions relatives au cancer. Il gère les neuf centres régionaux de cancérologie de la province, les programmes ontariens de dépistage du cancer du sein et du cancer du col ainsi que le Registre des cas de cancer de l'Ontario. Les centres régionaux de cancérologie sont des centres de traitement ambulatoire associés à de grands hôpitaux situés dans les plus grandes villes de la province. Ils fournissent des services de consultation et des soins multidisciplinaires par des oncologues médicaux, des radio-oncologues et des chirurgiens oncologues. Les centres régionaux de cancérologie fournissent également des soins de soutien et mettent en œuvre des programmes d'action communautaire qui relient les centres de traitement tertiaire aux hôpitaux communautaires et aux professionnels de la santé environnants. Par le biais des cliniques communautaires, ACO est en mesure d'administrer certains traitements de chimiothérapie dans des petites collectivités à proximité du domicile des patients. 

Au Canada, le mode de financement des médicaments pour les patients cancéreux varie quelque peu selon les provinces. Cependant, tous les médicaments administrés dans les hôpitaux et ceux donnés par voie intraveineuse dans les services de consultations externes des hôpitaux et les centres ambulatoires de cancérologie font partie des services assurés pris en charge par le système de santé canadien, système universel financé par l'État. Les coûts des agents chimiothérapeutiques sont assumés par les hôpitaux qui donnent les soins à même leur budget global ou par les centres de cancérologie spécialisés. Les budgets globaux des établissements sont fixés par les gouvernements provinciaux par le biais de leur ministère de la Santé. En Ontario, en vertu des dispositions de la Loi canadienne sur la santé¹, il n'est pas possible de facturer aux patients ou à leur assureur le coût des médicaments injectables administrés dans un hôpital ou un centre de cancérologie. 

Dans certaines provinces, les traitements de chimiothérapie sont administrés dans les hôpitaux communautaires par des oncologues médicaux non affiliés aux organismes provinciaux de lutte contre le cancer. En Ontario, environ 50 % des traitements chimiothérapeutiques sont donnés par l'entremise de ce système non officiel de traitement du cancer. Jusqu'à récemment, lorsque le gouvernement fédéral approuvait un nouveau médicament chimiothérapeutique, seuls les hôpitaux ou les centres de cancérologie qui pouvaient absorber les coûts additionnels du médicament dans leur budget de fonctionnement pouvaient l'offrir. En raison des réductions budgétaires auxquelles a été soumis le système de santé de l'Ontario au cours des dix dernières années, les établissements de santé avaient de plus en plus de difficultés à intégrer de nouveaux médicaments coûteux dans leur budget, ce qui fait que les patients n'avaient pas tous également accès aux nouveaux médicaments.

Premières étapes de mise eœuvre d'un programme provincial de financement des traitements par voie générale 

En 1993 et 1994, le ministère de la Santé de l'Ontario a entrepris une série de consultations auprès des patients, du public et des professionnels de la santé afin de trouver des moyens d'améliorer le système des soins aux cancéreux en Ontario. À cette époque, les patients jugeaient que les soins étaient de haute qualité, mais qu'ils étaient fragmentés. On a prôné énergiquement la création d'un organisme qui pourrait intégrer les soins et services de tous les fournisseurs de soins en cancérologie. On a mis sur pied le Réseau provincial de lutte contre le cancer qui, à son tour, a rassemblé un certain nombre de groupes de travail, dont le Groupe de travail sur la thérapie générale. Ce groupe a recommandé qu'un programme de traitement par voie générale soit établi en Ontario et que tous les médicaments pour chaque type de cancer et les soins de soutien pertinents soient gérés et financés par un organisme unique plutôt que par les multiples acteurs présents à cette époque². On croyait qu'un tel programme contribuerait à rendre les médicaments anticancéreux accessibles à tous les patients de la province. 

À peu près au même moment, on s'inquiétait parce que les patientes atteintes du cancer du sein ou de l'ovaire avaient des difficultés à avoir accès au paclitaxel (Taxol^MC), l'un des premiers nouveaux agents anticancéreux coûteux. De nombreux médecins de l'Ontario qui voulaient prescrire le paclitaxel à leurs patientes ne le pouvaient pas parce que le budget de leur hôpital ne pouvait absorber une telle dépense importante imprévue. Afin de réduire cette iniquité, Action Cancer Ontario a décidé de financer à partir de son propre fonds de réserve le traitement par le paclitaxel des patientes atteintes d'un cancer du sein ou de l'ovaire dans ses centres régionaux de cancérologie jusqu'à ce que le MSSLD accepte de le financer. 

Initiative sur les lignes directrices en matière de pratique d'ACO 

L'Initiative sur les lignes directrices en matière de pratique d'Action Cancer Ontario a été mise sur pied vers le même moment où ACO devait résoudre la question du financement du paclitaxel pour le cancer du sein et de l'ovaire. Cette initiative, qui est maintenant pilotée à partir de l'Université McMaster et financée par le MSSLD, coordonne l'élaboration de lignes directrices en matière de pratique clinique en Ontario au moyen d'un examen exhaustif de la littérature visant à recueillir les preuves les plus solides pouvant orienter la pratique^3,4. Douze groupes de travail multidisciplinaires sur les sièges du cancer, formés de professionnels de la santé, de représentants des collectivités et de chercheurs, emploient une stratégie uniforme de recherche documentaire, une méthode précise d'analyse des données et un mode de présentation normalisé pour produire un résumé détaillé des preuves les plus convaincantes sur un sujet clinique. Le programme est conçu pour fournir aux praticiens des recommandations fondées sur les preuves concernant les meilleures pratiques actuelles à adopter dans des situations cliniques précises se produisant pendant le traitement des patients cancéreux. Les rapports sont publiés dans des revues dotées d'un comité de lecture et sont accessibles sur le site Web d'ACO à la page portant sur l'Initiative sur les lignes directrices en matière de pratique : www.cancercare.on.ca/ccopgi. 

En 1995, l'Initiative sur les lignes directrices en matière de pratique d'ACO a élaboré des lignes directrices concernant l'utilisation du paclitaxel chez les patientes atteintes d'un cancer du sein métastatique ou du cancer de l'ovaire de stade III ou IV. Ces lignes directrices ont défini les critères d'admissibilité au traitement par le paclitaxel. 

Programme de financement du paclitaxel 

Action Cancer Ontario a fait la proposition suivante au gouvernement provincial : le paclitaxel serait financé selon les lignes directrices d'ACO, et ce dernier se chargerait de rembourser les établissements ayant utilisé le médicament et de surveiller son utilisation et son efficacité. Le gouvernement a accepté la proposition en avril 1995. Seuls les hôpitaux qui disposaient des installations adéquates et du personnel médical requis pour superviser l'administration du médicament ont été autorisés à participer au programme de financement du paclitaxel. Les lignes directrices pour l'utilisation du paclitaxel ont été fournies aux hôpitaux participants de même que des formulaires d'admissibilité et de suivi devant être remplis pour chaque patient. Les renseignements recueillis ont permis à ACO de connaître le nombre de patients traités, l'indication du traitement, le nombre de cycles administrés aux patients et les dépenses engagées pour le médicament par chaque centre de traitement. 

On a également élaboré des formulaires de facturation que les établissements devaient soumettre chaque mois pour obtenir un remboursement. ACO remboursait tous les trois mois aux hôpitaux les coûts des médicaments administrés selon les lignes directrices aux patients admissibles. Aucun financement n'était accordé pour les coûts liés à l'administration du traitement, telles les dépenses pour le personnel qui préparait et administrait les médicaments. 

Élaboration du Programme de médicaments nouvellement admissibles 

Après la mise en œuvre du programme de financement du paclitaxel, le ministère de la Santé de l'Ontario a demandé à Action Cancer Ontario d'élaborer une proposition concernant un programme de traitement intégré par voie générale (Managed Systemic Therapy Program). Le comité chargé de l'élaboration du programme a recommandé qu'il soit échelonné sur plusieurs années et que la première étape soit le financement des nouveaux médicaments injectables coûteux. Le comité a abordé des questions comme les normes pour les établissements et les normes professionnelles, les systèmes d'information, la gestion financière et les achats à forfait. Il a recommandé qu'un Comité consultatif des politiques soit formé pour orienter l'élaboration du programme de traitement intégré par voie générale. En raison de l'efficacité de la gestion du programme provincial initial de financement du paclitaxel, le MSSLD a approuvé, en mai 1997, la mise en œuvre du Programme de médicaments nouvellement admissibles (PMNA) de la province. 

Comité consultatif des politiques et processus d'approbation des nouveaux médicaments 

Le Comité consultatif des politiques (CCP) du Programme de médicaments nouvellement admissibles est composé d'oncologues des centres de cancérologie, d'oncologues travaillant dans les hôpitaux communautaires, d'une infirmière, d'un pharmacien, d'un épidémiologiste, de représentants des collectivités, d'un représentant de l'Association des hôpitaux de l'Ontario, d'un éthicien, de représentants de l'Initiative sur les lignes directrices en matière de pratique et d'un représentant du MSSLD. Le Comité étudie les preuves relatives aux lignes directrices en matière de pratique qu'il obtient des groupes de travail sur les sièges du cancer relevant de l'Initiative sur les lignes directrices en matière de pratique et recommande à ACO d'accorder ou non du financement pour un nouveau médicament dans le cadre du PMNA et dans quelles circonstances. Le CCP évalue les preuves qui lui sont présentées par l'Initiative sur les lignes directrices en fonction d'une hiérarchie dans laquelle la valeur la plus grande est accordée aux multiples essais randomisés et aux méta-analyses, suivie des essais randomisés uniques de taille raisonnable, des petits essais randomisés, puis des données des essais de phase II⁵. Pendant les nombreuses années où il a délibéré, le CCP a établi une échelle des bienfaits qui accorde la priorité à la guérison suivie, en ordre d'importance, de la prolongation de la survie, du soulagement ou de la prévention des symptômes ou des complications de la maladie, de l'amélioration de la qualité de vie, de la réduction de symptômes de toxicité comparativement aux traitements classiques, de la prolongation de la survie sans récidive et de la réduction de la taille des tumeurs⁵. Lorsque des preuves indiquent qu'un nouveau médicament utilisé seul ou en combinaison avec d'autres agents augmente la survie d'un groupe particulier de patients cancéreux, le Comité recommande invariablement et sans difficulté que soit accordé le financement. Les valeurs des membres du CCP jouent un rôle important lorsque les preuves n'indiquent qu'une amélioration du taux de réponse, une réduction de la toxicité du traitement ou une amélioration de la qualité de vie. Dans de tels cas, des discussions intenses ont lieu sur les avantages que retire la société à rendre accessibles des traitements coûteux pour de telles indications. Les décisions sont prises par consensus et sont généralement unanimes, bien qu'à l'occasion certains aient des points de vue dissidents. 

Les membres d'un des 12 groupes de travail sur les sièges du cancer de l'Initiative sur les lignes directrices en matière de pratique reconnaissent généralement la nécessité des lignes directrices pour appuyer la politique provinciale de financement d'un nouveau médicament. Les membres des groupes conçoivent donc des lignes directrices en se servant du cycle d'élaboration des lignes directrices en matière de pratique décrit par Browman et coll.³. Parfois, l'impulsion pour la mise en œuvre d'une politique provinciale provient du responsable du programme de traitement par voie générale d'ACO, du directeur des services de traitement, du MSSLD, des groupes de défense des patients ou de l'industrie. Dans de tels cas, le responsable du programme de traitement par voie générale demande au directeur du Programme de soins fondés sur l'expérience clinique de coordonner l'élaboration de lignes directrices par le groupe de travail sur le siège du cancer approprié. 

ACO présente ensuite au MSSLD les recommandations pour le financement des nouveaux agents anticancéreux accompagnées d'une analyse de l'incidence économique fondée sur une estimation de la population totale de patients qui devraient tirer des bienfaits des médicaments. Il s'agit d'estimations brutes, étant donné le manque d'information précise sur le stade des tumeurs, de renseignements détaillés sur les types de pratique et de connaissances sur le taux d'utilisation des nouvelles modalités thérapeutiques. Le MSSLD a toujours appuyé les recommandations du CCP et a fourni les sommes nécessaires pour satisfaire aux besoins des patients. 

Portée actuelle du Programme de médicaments nouvellement admissibles 

La portée du Programme de médicaments nouvellement admissibles ne cesse de s'élargir, et pendant l'exercice 2000–2001, il comportait 14 médicaments pour 24 indications. Il s'agit des 14 nouveaux médicaments injectables mis sur le marché depuis l'entrée evigueur du PMNA dont l'utilisation est fondée sur des preuves. De nouveaux médicaments et de nouvelles indications pour des médicaments déjà approuvés sont constamment évalués. Le tableau 1 contient une liste des agents chimiothérapeutiques et de leurs indications dont le financement est approuvé. De plus, le tableau indique le numéro des lignes directrices d'ACO, dont tous les détails se trouvent sur le site Web suivant : <http://www.cancercare.on.ca/ccopgi>. Le graphique de la figure 1 montre l'augmentation rapide du nombre de médicaments financés et de patients traités. On estime à environ 50 millions de dollars le budget alloué aux médicaments en 2001– 2002 et à plus de 9 000 le nombre de patients en ayant profité. Ces chiffres représentent une hausse moyenne des dépenses d'environ 10,7 millions de dollars par année. Le coût moyen par cas des médicaments chimiothérapeutiques remboursés par l'entremise du PMNA a été de 5 528 de dollars en 1999–2000. 

FIGURE 1
Dépenses annuelles du Programme de médicaments nouvellement admissibles
et nombre de patients traités avec projections pour l'exercice 2003–2004

À ce jour, le PMNA n'est responsable que des recommandations sur les nouveaux médicaments administrés par voie intraveineuse contre le cancer et pour les soins de soutien. Le processus de révision et d'approbation des médicaments donnés par voie orale ou sous-cutanée est différent et relève du Programme de médicaments de l'Ontario. Les agents thérapeutiques approuvés dans le cadre de ce programme sont inscrits au formulaire pharmaceutique de la province et offerts gratuitement aux patients de plus de 65 ans et aux bénéficiaires de l'aide sociale. 

Le coût total des agents chimiothérapeutiques pour l'Ontario est difficilement estimable, car il est difficile d'obtenir des données exactes des centres ne relevant pas d'ACO qui dispensent des traitements de chimiothérapie. On peut plus facilement connaître les montants qu'a consacrés le Programme de médicaments de l'Ontario aux médicaments administrés par voie orale, mais on ne peut qu'estimer les dépenses directes engagées par les patients non couverts par le programme. En 1993, on a évalué que 58 % des dépenses totales pour les médicaments chimiothérapeutiques avaient été consacrées aux agents oraux et que 24,5 % l'avaient été aux médicaments injectables administrés dans les centres de cancérologie d'ACO⁶. En présumant que ces ratios s'appliquent en 2000–2001, on peut estimer que le budget provincial total alloué aux médicaments chimiothérapeutiques au cours de l'exercice a été d'environ 200 millions de dollars, dont 18,9 % auraient été dirigés vers le Programme de médicaments nouvellement admissibles. 

Le nombre d'établissements de santé participant au PMNA est passé de 49 à 92 entre 1995 et 2000. Dans certains hôpitaux, le remboursement des coûts des nouveaux médicaments coûteux a augmenté jusqu'à représenter environ 50 % du budget consacré à l'oncologie. ACO ne rembourse les établissements que pour les patients qui satisfont aux critères d'admissibilité établis. Les coûts pour les patients qui ne satisfont pas aux critères doivent être absorbés par le budget de l'hôpital ou du centre de cancérologie. Les coûts d'administration de ces médicaments doivent également être assumés par le budget de fonctionnement de l'établissement. Dans les centres de cancérologie régionaux d'ACO, la charge de travail est déterminée en fonction de la complexité (ratios établis pour les infirmières et le personnel de la pharmacie) et oriente la planification des activités de l'établissement. Dans les établissements non affiliés à ACO, l'absence de normes de fonctionnement acceptées pour le personnel administrant les traitements par voie générale est une source de difficultés, mais on tente d'élaborer de telles normes dans le cadre d'une initiative concertée avec le MSSLD. 

À mesure que le nombre de médicaments et d'indications financés par le Programme augmente, le nombre de patients et de renseignements transmis à ACO sur des formulaires en version papier connaît une très forte hausse. Afin de faciliter la collecte et le traitement de cette énorme quantité de données, on a mis au point un logiciel expressément pour le Programme. ChemoTrac, conçu par DKK Health Systems Inc. <www.dkk.net> en consultation avec ACO et des pharmaciens travaillant dans des hôpitaux communautaires, permet aux utilisateurs d'obtenir des renseignements sur la maladie, les médicaments et le schéma thérapeutique, y compris toutes les dates de traitement. L'utilité première du logiciel est de fournir des renseignements à ACO de façon qu'il puisse rembourser aux hôpitaux les coûts des médicaments pour les traitements par voie générale approuvés. Actuellement, 43 hôpitaux utilisent le logiciel. Dès qu'un procédé de cryptage adéquat aura été mis au point, les données seront transmises par courriel. ACO surveille l'utilisation des médicaments afin de s'assurer que les patients dont les coûts des médicaments sont remboursés satisfont aux critères et qu'on ne paie que pour les doses ou le nombre de cycles de traitement recommandés. Le logiciel offre une chance unique d'examiner des données recueillies dans toute la province. Les données saisies dans ChemoTrac sont importées dans une base de données d'ACO, qui est raccordée au système d'information sur les patients en oncologie (OPIS) d'ACO. À l'aide de ces bases de données, on a entrepris des études pour évaluer les effets de nouveaux médicaments précis (taxanes pour le cancer du sein; rituximab pour le lymphome). Elles permettent d'obtenir des données sur les effets des agents thérapeutiques dans la population, contrairement aux essais cliniques, qui ne fournissent des résultats que pour des populations de patients sélectionnés avec soin. 

La quantité énorme et sans cesse croissante de données contenues dans la base de données du Programme de médicaments nouvellement admissibles et la possibilité d'exporter des données de ChemoTrac vers le Registre des cas de cancer de l'Ontario ou les bases de données de l'Institut canadien d'information sur la santé permettront de mener des recherches sur les services de santé afin d'examiner des questions comme l'égalité d'accès, la conformité aux lignes directrices et les résultats possibles avec les nouveaux agents dans la population en général. Grâce à une vérification continuelle, on peut évaluer si la pratique est conforme aux indications approuvées par le CCP pour le médicament. 

Avantages pour les patients, les hôpitaux et le MSSLD 

Le Programme de médicaments nouvellement admissibles a été avantageux pour les patients, les hôpitaux et le MSSLD. Le Programme a réussi à accélérer l'introduction de nouveaux médicaments coûteux de façon uniforme à l'échelle de la province. L'accès aux médicaments coûteux n'est pas limité par la capacité de payer du patient, son lieu de résidence ni par la capacité de l'établissement de santé d'absorber le coût d'un nouveau médicament dans son budget des médicaments. Les patients admissibles peuvent avoir accès à de nouveaux médicaments dans de nombreux endroits de la province, car le financement est accordé pour le patient au lieu d'être intégré au budget d'établissements individuels. Les établissements de santé n'ont pas à se préoccuper de trouver des fonds dans des budgets restreints pour couvrir les coûts des nouveaux médicaments. ACO a pour mandat de financer chaque nouveau médicament à l'échelle de la province, et les hôpitaux n'ont donc pas à négocier une augmentation de budget chaque fois qu'un nouveau médicament est mis sur le marché. Le MSSLD tire des avantages du fait qu'ACO, en tant que seul acheteur d'un certain nombre de nouveaux médicaments anticancéreux dans la province, a pu négocier des prix plus bas que ceux qu'auraient pu obtenir individuellement les établissements de santé, ce qui permet des économies pour le système de santé. ACO fait des recommandations au Ministère concernant le choix des nouveaux médicaments à financer en se fondant sur les preuves les plus solides qui existent. Grâce à l'élaboration de lignes directrices rigoureuses et à l'examen des politiques, le MSSLD peut être assuré que les agents anticancéreux ne sont introduits qu'après un examen approfondi des données et que les indications thérapeutiques recommandées seront utiles aux Ontariens. Le Programme a permis aux patients admissibles de toute la province d'avoir accès à de nouveaux agents injectables efficaces. 

L'une des faiblesses du programme actuel est qu'il ne porte pas sur tous les médicaments antinéoplasiques et de soutien pertinents, contrairement à la situation en Colombie-Britannique, où la British Columbia Cancer Agency est responsable de l'approbation de tous les agents. La grande force du programme ontarien est qu'il repose sur des preuves très solides et ce, grâce aux travaux des groupes de travail sur les sièges du cancer relevant du Programme de soins fondés sur l'expérience clinique d'Action Cancer Ontario. Le Comité consultatif des politiques s'occupe de l'étape finale, qui est d'appliquer les données de recherche à la pratique clinique, en établissant des politiques fondées sur l'utilité des bienfaits cliniques décrits dans les lignes directrices d'ACO. Une telle évaluation est menée lorsqu'on envisage d'utiliser d'autres nouveaux agents contre le cancer et non pas dans le cadre de toutes les activités de lutte contre le cancer. Comme il est très important pour les patients et leur famille d'avoir accès aux traitements de pointe, on accorde au traitement une grande priorité durant toutes les discussions sur l'allocation des ressources pour la lutte contre le cancer. Dans le domaine des traitements chimiothérapeutiques, le Programme de médicaments nouvellement admissibles d'ACO certifie que les décisions stratégiques concernant l'usage de nouveaux médicaments coûteux sont fondées sur des preuves, prises en fonction d'une hiérarchie des bienfaits et des valeurs et mises en œuvre d'une façon qui assure un accès équitable. 

Références 

1.    Loi canadienne sur la santé, L.R. 1984, chap. C-6. 

2.    La vie victorieuse : stratégie ontarienne de lutte contre le cancer, Imprimeur de la Reine en Ontario, 1994, n^o de cat. 2226232. 

3.    Browman GP, Levine MN, Mohide EA, et al. The Practice Guidelines Development Cycle: A conceptual tool for practice guidelines development and implementation. J Clin Oncol 1995; 13: 502–512. 

4.    Evans WK, Newman T, Graham I, et al. Lung cancer practice guidelines: Lessons learned and issues addressed by the Ontario Lung Cancer Disease Site Group. J Clin Oncol 15: 3049–3059, 1997. 

5.    Pater JL, Browman GP, Brouwers MC, et al. Funding new drugs in Ontario: Closing the loop in the practice guidelines development cycle. J Clin Oncol 2001; 19: 3392–3396. 

6.    Evans WK, Walker H. Expenditures on anticancer systemic therapy agents in Ontario in 1993. Ann Cancer Control Research 1997; 7: 481–491. n

Coordonnées des auteurs 

William K Evans, Marilyn Nefsky, Donald H Cowan, Action Cancer Ontario, Toronto (Ontario) 

Joseph Pater, Institut national du cancer du Canada et Clinical Trials Group, Université Queen's, Kingston (Ontario) 

George Browman, Centre régional de cancérologie de Hamilton et Programme de soins fondés sur l'expérience clinique, Action Cancer Ontario 

Correspondance : D^r William K Evans, vice-président, Action Cancer Ontario, 620 University Avenue, Toronto (Ontario), Canada, M5G 2L7; Fax : (416) 971-6888; Courriel : bill.evans@cancercare.on.ca 

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