Déroulement des enquêtes

Quelles sont nos ressources ?

Le BST compte quelque 230 employés dans des bureaux partout au Canada. Son administration centrale est située à Gatineau (Québec) et son laboratoire technique, à Ottawa (Ontario). Les enquêteurs se trouvent dans des bureaux régionaux répartis à travers le Canada et peuvent intervenir rapidement après un accident ou un incident de transport n'importe où au pays.

Comment procédons-nous ?

Les enquêtes comprennent trois étapes principales : le travail sur le terrain, l'étape suivant le travail sur le terrain et la production du rapport.

Travail sur le terrain

Quand le BST décide d'ouvrir une enquête, il nomme un enquêteur désigné et forme une équipe d'enquête en tenant compte des circonstances entourant l'événement et de ce que l'enquête exigera. L'équipe peut se composer de spécialistes dans les domaines de l'exploitation, de l'équipement et de l'entretien, d'ingénieurs, de scientifiques et de spécialistes en performance humaine. Le nombre d'enquêteurs dépêchés sur les lieux d'un événement varie de un ou deux, pour une enquête relativement simple, à plus de 10 pour une enquête sur un accident majeur.

Le travail sur le terrain peut prendre un jour, comme il peut prendre plusieurs mois. En général, les membres de l'équipe sur le terrain doivent :

• assurer la sécurité des lieux et faire un examen des environs;
• examiner le matériel, le véhicule ou les débris;
• interviewer les témoins et le personnel de la compagnie et du gouvernement;
• recueillir des renseignements pertinents;
• choisir les débris et les acheminer pour des examens plus complets;
• examiner les documents;
• constater les gestes et les situations qui pourraient être dangereux.

Étape suivant le travail sur le terrain

Après que l'équipe d'enquête du BST quitte les lieux de l'événement, beaucoup d'activités se déroulent. L'étape suivant le travail sur le terrain peut prendre un certain nombre de mois, selon l'envergure et la complexité de l'enquête. Au cours de cette étape, le BST peut :

• examiner les dossiers de la compagnie, du véhicule, du gouvernement ou d'autres dossiers pertinents;
• examiner certains débris en laboratoire et faire des essais sur des composantes et des systèmes;
• procéder au dépouillement des enregistreurs de bord et d'autres données et les analyser;
• faire des simulations et des reconstitutions;
• examiner les rapports d'autopsie et de toxicologie;
• faire d'autres entrevues;
• déterminer le déroulement des événements;
• constater des lacunes en matière de sécurité.

Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les personnes ou les organismes concernés, sans attendre la publication du rapport final. De cette façon, le problème peut être corrigé. Le Bureau peut formuler des recommandations officielles pour attirer immédiatement l'attention des personnes concernées sur des lacunes particulières. Le BST a pour politique de ne pas attendre la publication d'un rapport final ou la fin d'une enquête pour publier des renseignements importants liés à la sécurité.

À la fin de l'étape suivant le travail sur le terrain, l'enquêteur désigné rédige un projet de rapport d'enquête.

Production du rapport

Le Bureau revoit ensuite le projet de rapport. Il peut l'approuver tel quel, y demander des modifications ou le retourner au personnel pour que ce dernier continue d'y travailler. Une fois le projet de rapport approuvé, le BST en envoie une version confidentielle aux personnes et aux organismes dont les intérêts pourraient être touchés par le rapport et qui sont très qualifiés pour faire des commentaires sur son exactitude. Les personnes désignées ont ensuite l'occasion de contester, de corriger ou de contredire l'information qu'elles jugent erronée ou injustement préjudiciable à leurs intérêts.

Ce processus vise à s'assurer que le rapport final du Bureau est juste et exact. Le Bureau examine toutes les observations (commentaires) qui ont été faites et modifie le rapport, s'il y a lieu. Une fois approuvé par le Bureau, le rapport final est publié.

Le BST s'emploie à produire des rapports d'enquête le plus rapidement possible. Toutefois, il prend le temps qu'il faut pour mener une enquête exhaustive et produire un rapport qui permet de promouvoir la sécurité et de répondre aux attentes des Canadiens et de l'industrie des transports.

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