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Gestion de l'habitat du poisson Activités exercées sur l'eau ou à proximité Lignes directrices concernant l'utilisation d'explosifs à l'intérieur ou à proximité des eaux de pêche canadiennes
Lignes directrices concernant l'utilisation d'explosifs à l'intérieur ou à proximité des eaux de pêche canadiennes
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Version PDFAnnexe V - Formulaire de demande pour détériorer, détruire ou perturber l'habitat du poisson
Schedule VI/Annexe VI
(Subsection 58(1)/paragraphe 58(1))
_____________________________
Application No./No de la demande
Application For Authorization For Works Or Undertakings Affecting
Fish Habitat
Demande d'autorisation pour des ouvrages ou entreprises modifiant l'habitat
du poisson
I, the undersigned, hereby request authorization to carry out the works or undertakings described on this application form. I understand that the approval of this application, if granted, is from the Minister of Fisheries and Oceans standpoint only and does not release me from my obligation to obtain permission from other concerned regulatory agencies. |
Je soussigné, demande par les présentes l'autorisation d'exploiter les ouvrages ou entreprises décrits dans la formule. Je comprends que l'approbation de cette demande, le cas échéant, porte sur ce qui relève du ministre des Pêches et des Océans et ne me dispense pas d'obtenir la permission d'autres organismes réglementaires concernés. |
If an authorization is granted as a result of this application, I hereby agree to carry out all activities relating to the project within the designated time frames and conditions specified in the authorization. |
Si la demande est approuvée, je consens par les présentes à exécuter tous les travaux relatifs à ce projet selon les modalités et dans le laps de temps prescrits dans l'autorisation. |
Applicant's Name (Please Print)
Nom du requérant (lettres moulées) ______________________________
Applicant's Business Address
Adresse d'affaires du requérant ______________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Applicant's Telephone No./ No de téléphone du requérant
________________
Date ____________
I solemnly declare that the information provided and facts set out in this application are true, complete and correct, and I make this solemn declaration conscientiously believing it to be true and knowing that it is of the same force and effect as if made under oath. This declaration applies to all material submitted as part of this application. |
Je déclare solennellement que les renseignements fournis et les faits énoncés dans cette demande sont véridiques, complets et exacts, et je fais cette déclaration solennelle, la croyant consciencieusement vraie et sachant qu'elle a la même force et le même effet que si elle était faite sous serment. Cette déclaration s'applique à tout document qui est présenté dans le cadre de cette demande. |
_________________________ Applicant's Signature (and |
_____________________________ Signature du requérant (et sceau de la société) |
Name of watercourse or waterbody (give coordinates) This watercourse is a tributary of (where applicable) |
Nearest community |
County |
Province |
|
|
|
Type of Activity/Genre d'activité
[ ] Bridge |
[ ] Stream Realignment |
[ ] Gravel Removal |
[ ] Stream Traverse |
[ ] Culvert |
[ ] Channelization |
[ ] Obstruction Removal - |
[ ] Seismic Survey |
[ ] Dam |
[ ] Wharf - Break water |
[ ] Stream Utilization - |
[ ] Agriculture |
[ ] Stream Diversion |
[ ] Dewatering |
[ ] Erosion Control |
[ ] Other (specify) |
[ ] Mining |
[ ] Aquaculture |
[ ] Flood Protection |
|
|
List of Agencies (Federal, Provincial or Municipal) contacted or notified,
or who have initiated contact with the applicant.
Liste des organismes (fédéraux, provinciaux ou municipaux) contactés
ou qui ont pris contact avec le requérant.
Provide Details Of Proposed Activity Including Reasons For The Project
And Types Of Equipment To Be Used
Donner des précisions sur les travaux projetés y compris la justification
du projet et le type d'équipement à utiliser
Schedule/Calendrier
Proposed Starting Date
Date prévue du début des travaux
D/J ________ M/M _______ Y/A ________
Proposed Completion Date
Date prévue de l'achèvement des travaux
D/J ________ M/M _______ Y/A ________
Approximate Timing of Work in shoreline, foreshore, tidal zone, or underwater
areas.
Période approximative des travaux sur le rivage et les estrans ainsi
que dans les zones à marées et les zones sous-marines.
From/De D/J ________ M/M _______ Y/A ________
To/A D/J ________ M/M _______ Y/A ________
The following documents will assist in assessing your application and help expedite its approval. Please check which documents you have attached. |
Les documents suivants faciliteront l'évaluation de votre demande et permettront d'accélérer son approbation. Veuillez cochez les documents vous avez joints à votre demande. |
Map indicating location of project |
[ ] |
Carte indiquant l'emplacement du projet |
Engineering Specifications |
[ ] |
Spécifications techniques |
Scale Drawings |
[ ] |
Dessins à l'échelle |
Dimensional Drawings |
[ ] |
Plans cotés |
Assessment of Existing Fish Habitat Characteristics |
[ ] |
Évaluation des caractéristiques existantes
de l'habitat du poisson |
Assessment of Potential Effects of Project on Fish Habitat |
[ ] |
Évaluation des répercussions possibles sur
l'habitat du poisson |
Measures Proposed to Offset Potential Damage to Fish Habitat |
[ ] |
Mesures proposées pour compenser les éventuels dommages à l'habitat du poisson |
Other |
[ ] |
Autres |
Environmental Assessment And Review Process Considerations |
Considérations concernant le processus d'évaluation et d'examen en matiére d'environnement |
Note: All applications pursuant to section 35 of the Fisheries Act will be assessed in accordance with applicable federal environmental assessment requirements. |
Remarque : Toute demande en vertu l'article 35 de la Loi sur les pêches sera soumise aux exigences fédérales applicables à l'évaluation environnementale. |
Complete only If Use Of Explosives Is Intended
À remplir seulement en cas d'utilisation d'explosifs
Explosives Contractor (If Different From Applicant)/
Responsable des explosifs (Si autre que le requérant)
Name/Nom : _______________________________________________
Address/Adresse : _______________________________________________
_______________________________________________
Telephone No./No de téléphone : _______________________
Anticipated Starting Date
Date prévue du début des travaux
D/J ________ M/M _______ Y/A ________
Completion Date
Date d'achèvement
D/J ________ M/M _______ Y/A ________
Details Of Explosives/Précisions sur les explosifs
Type (including trade name)
Genre (y compris la marque)
Weight and configuration (where applicable)
Poids et forme (le cas échéant)
Weight of individual shots and shot pattern where multiple charges are used
Poids des coups individuels et déploiement des coups, en cas de charges
multiples
Detonation depth (in the rock; note also the depth of water, if applicable)
Profondeur de détonation (dans le roc; indiquer aussi la profondeur
de l'eau, s'il y a lieu)
Method of detonation
Méthode de détonation
