6. Les facteurs de risque des maladies cardio-vasculaires

6.1 Les facteurs de risque de la cardiopathie ischémique

Les nombreuses études qui ont été effectuées ont permis d'identifier les principaux facteurs de risque de la cardiopathie ischémique.³⁸ Certains facteurs sont «non modifiables», par exemple les antécédents familiaux de cardiopathie ischémique précoce, l'âge et le sexe masculin. Par contre, on considère que d'autres facteurs, par exemple le tabagisme, l'hypercholestérolémie, l'hypertension artérielle et l'inactivité physique sont «modifiables» par un changement du comportement individuel ou à l'aide d'un traitement. Le diabète sucré et l'obésité sont tous deux considérés comme des facteurs de risque des maladies cardio-vasculaires. D'autres facteurs de risque peuvent contribuer à la cardiopathie ischémique, mais ils ne sont pas encore bien définis ³⁹ (section 6.1.7).

Dans le cadre de l'Initiative canadienne en santé cardio-vasculaire ⁴⁰ , on a établi la prévalence des facteurs de risque chez les adultes canadiens à l'aide d'une méthodologie normalisée ⁴¹ . Les données de l'enquête ont été recueillies auprès de 23 251 Canadiens et Canadiennes âgés de 18 à 74 ans et les résultats rapportés proviennent des 10 provinces.^42,43 En ce qui concerne les principaux facteurs de risque que sont le tabagisme et l'hypertension artérielle, on remarque un gradient très évident de l'est à l'ouest, le pourcentage étant plus élevé dans les provinces de l'Est que dans celles de l'Ouest (tableau 9). Cependant, l'hypertension artérielle au Québec et le tabagisme en Ontario font exception à cette règle; ces deux provinces affichent les taux les plus bas pour ces facteurs de risque respectifs. En outre, on remarque une tendance similaire quoique moins frappante par rapport à un mode de vie sédentaire et à l'obésité, mais le risque dû à l'hypercholestérolémie est relativement uniforme.

6.1.1 Le tabagisme

D'après les enquêtes sur la santé cardio-vasculaire des Canadiens et Canadiennes menées de 1986 à 1992 ⁴³ , la prévalence du tabagisme était la plus élevée dans les Maritimes et au Québec, tandis que l'Ontario et la Saskatchewan affichaient les taux les plus bas (tableau 9). Les pourcentages (chez la population âgée de 18 à 74 ans) allaient d'un sommet de 36% à Terre-Neuve à un niveau de 23% en Ontario. De plus, le taux de tabagisme variait en fonction de l'âge; en effet, la population masculine de 18 à 24 ans affichait les taux les plus élevés, soit 34%, tandis que 31% de la population féminine âgée de 25 à 34 ans fumait régulièrement (tableau 10). La moyenne nationale pour tous les groupes d'âge était de 27%. On a constaté peu de différence entre les taux généraux de tabagisme chez les hommes et chez les femmes (28% et 25% respectivement). Environ le tiers de la population âgée de 18 à 44 ans fume régulièrement; par la suite, les pourcentages pour chacun des groupes d'âge baissent au fur et à mesure que l'âge augmente (tableau 10). Comme l'a indiqué l'Enquête sur le tabagisme au Canada menée en 1994, on n'a constaté aucun changement réel dans la prévalence générale du tabagisme depuis 1986. ⁴⁴

L'enquête sur le tabagisme chez les jeunes, menée en 1994 par Santé Canada, confirme que la population jeune fume plus que la population âgée et qu'un nombre de plus en plus important de jeunes se mettent à fumer. On évalue que 29% des jeunes âgés de 15 à 19 ans sont des fumeurs et qu'ils fument en moyenne 13 cigarettes par jour. Par ailleurs, 14% des jeunes de 10 à 14 ans fument et le nombre moyen de cigarettes est de 10 par jour.⁴⁵ Le tabagisme a augmenté de 25% depuis 1991 chez le groupe des adolescents de 15 à 19 ans.⁴⁵ Cette augmentation aura des répercussions graves pour la santé future des Canadiens et Canadiennes, car on estime que 85% des fumeurs ont commencé à fumer avant l'âge de 16 ans. Par conséquent, si la tendance se maintient et qu'un nombre croissant d'adolescents commencent à fumer à un âge plus précoce, le nombre de fumeurs d'âge adulte sera plus important dans l'avenir. Enfin, en raison de l'augmentation du tabagisme chez les jeunes filles et les femmes et à cause du fait que le tabagisme constitue l'un des quatre principaux facteurs de risque de la maladie cardiaque, on peut s'attendre à une hausse de la mortalité par cardiopathie ischémique et à une réduction de l'écart entre les taux de mortalité masculine et féminine chez la population plus jeune.

On évalue à 41 408 le nombre de décès causés par le tabagisme au Canada en 1991 ⁴⁵ , ce qui représente 21% de tous les décès au pays. Parmi ces décès liés au tabagisme, l'infarctus du myocarde aigu était responsable de 25% des décès chez les hommes et de 20% des décès chez les femmes. Le tabagisme exige un tribut tant sur le plan personnel que sur le plan économique. En effet, on estime que le tabagisme a coûté autour de 15 milliards de dollars à la société canadienne en 1991. Cette estimation inclut 4 millions de journées d'hospitalisation, 3,3 millions de consultations médicales, 1,4 million d'ordonnances et 28 millions de journées d'absentéisme. De plus, les 41 408 décès se traduiront en pertes de revenus d'approximativement 10,6 milliards de dollars.⁴⁵

6.1.2 L'hypercholesterolemie

La relation entre une élévation du taux de cholestérol sanguin et la cardiopathie ischémique est connue depuis longtemps. Les résultats d'études cliniques de longue durée, telles que l'étude de Framingham ³⁸ , ont confirmé cette association. Des études menées dans d'autres pays continuent d'illustrer ce fait. En effet, une étude menée en Suède, à laquelle ont participé 49 000 hommes et femmes, a démontré une élévation du taux de mortalité tant par maladie coronarienne que par maladie cardio-vasculaire; cette étude a également démontré une augmentation de la mortalité toutes causes en présence de taux élevés de cholestérol sanguin et ce, en dépit d'un ajustement pour l'âge, le tabagisme, la tension artérielle systolique et l'indice de masse corporelle.⁴⁶ On a établi un lien entre une baisse de 2% de la cardiopathie ischémique et une réduction de 1% du taux de cholestérol des lipoprotéines de basse densité (cholestérol LDL) chez les hommes d'âge moyen.⁴⁷ Quarante-cinq pour cent (45%) des hommes et 43% des femmes ont un taux élevé (> 5,2 mmol/L) de cholestérol sanguin total ^43,48 (tableau 10). Chez les hommes, la fréquence de l'hypercholestérolémie augmente rapidement après l'âge de 34 ans (tableau 10); par contre, chez les femmes, la hausse dramatique survient une décennie plus tard, soit après l'âge de 44 ans, puis le taux de cholestérol total dépasse celui des hommes après l'âge de 55 ans.

Un taux élevé de cholestérol des lipoprotéines de basse densité (cholestérol LDL) et un faible taux de cholestérol des lipoprotéines de haute densité (cholestérol HDL), plus particulièrement en présence d'un taux élevé de triglycérides, constituent des indicateurs plus précis du risque de cardiopathie ischémique que le taux de cholestérol total.⁴⁹ Le dosage de ces fractions lipidiques peut permettre d'identifier un nombre additionnel de personnes à risque, tout en prévenant l'instauration d'un traitement chez des personnes ayant un taux de cholestérol total élevé mais un faible taux de cholestérol LDL et un taux élevé de cholestérol HDL. Quarante pour cent (40%) des hommes et 32% des femmes ont des taux élevés de cholestérol LDL (> 3,4 mmol/L) et 13% et 4%, respectivement, ont de faibles taux de cholestérol HDL (< 0,9 mmol/L).⁴⁸ Bien qu'un taux élevé de cholestérol LDL et un taux faible de cholestérol HDL constituent des facteurs de risque de la cardiopathie ischémique tant chez les hommes que chez les femmes, une association constante entre des taux élevés de triglycérides et une cardiopathie ischémique n'a été constatée que chez les femmes. De manière générale, les taux de triglycérides ne permettent pas d'améliorer la prédiction du risque de maladie cardio-vasculaire en fonction du taux de cholestérol HDL. Cependant, chez les femmes dont le taux de cholestérol HDL est faible, des taux élevés de triglycérides ont été liés à un risque accru de cardiopathie ischémique.^50-52 Les derniers résultats de l'étude du Québec sur les maladies cardio-vasculaires ont révélé que d'autres fractions lipidiques ou associations permettront peut-être d'identifier les sujets exposés à un risque élevé. Cette étude, qui portait sur des sujets de sexe masculin, a démontré que l'apolipoprotéine B constitue le plus important déterminant du risque, que les particules de cholestérol LDL petites et denses accroissent le risque indépendamment de l'apolipoprotéine B et, enfin, qu'une concentration plus élevée de ces deux fractions lipidiques multiplie le risque par un facteur de six par rapport aux valeurs de départ.^53-54

6.1.3 L'hypertension artérielle

L'hypertension artérielle est un facteur de risque indépendant de la maladie cardio-vasculaire ^36,55 et elle peut doubler ou tripler le risque ⁵⁶ . Vingt-cinq pour cent (25%) des Canadiens et 18% des Canadiennes font de l'hypertension artérielle (tableau 10) &endash; laquelle est définie comme une tension systolique = 140 mmHg ou une tension diastolique = 90 mmHg &endash;ou reçoivent un traitement antihypertenseur, ou les deux.^43,57

Entre 18 et 24 ans, 6% des hommes et 1% des femmes ont une tension artérielle élevée (tableau 10). À partir de cet âge, la prévalence de l'hypertension artérielle augmente de façon régulière tant chez les hommes que chez les femmes. Après l'âge de 64 ans, la prévalence est approximativement égale chez les deux sexes.

Vingt-six pour cent (26%) des personnes hypertendues ne sont pas au courant de leur état. Des personnes qui le sont, l'hypertension est traitée et maîtrisée (c.-à-d. tension diastolique £ 90 mm Hg) dans seulement 57% des cas. De façon générale, plus de femmes que d'hommes savent qu'elles sont hypertendues; de plus, si elles reçoivent un traitement, il est plus probable que l'hypertension sera maîtrisée.^43,57

C'est un fait bien connu que l'hypertension prédispose la personne atteinte à toutes les maladies cardio-vasculaires : maladie coronarienne, accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque et maladie artérielle périphérique. En effet, l'hypertension a tendance à s'ajouter aux autres facteurs de risque de l'athérogenèse, incluant la dyslipidémie, l'intolérance au glucose, l'insulinorésistance, l'obésité et une élévation de l'acide urique. Le traitement de l'hypertension artérielle devrait être fondé sur le profil de risque à plusieurs variables.⁵⁸ Les résultats de l'étude de Framingham, qui se poursuit encore, n'ont montré aucun changement dans la prévalence de l'hypertension depuis quatre décennies.⁵⁶ Chez les femmes et les hommes hypertendus, entre 35 et 45% des infarctus du myocarde aigus sont silencieux ou ne sont pas diagnostiqués, ou les deux.⁵⁹

6.1.4 L'inactivité physique

L'inactivité physique est reconnue comme l'un des principaux facteurs de risque de la cardiopathie ischémique.⁶⁰ L'enquête de Campbell (Campbell's Survey of the Well-Being of Canadians), menée en 1988, fait partie d'une étude longitudinale se penchant sur l'activité physique et les profils de santé des Canadiens et Canadiennes.⁶¹ L'âge entraîne une baisse générale de l'activité, sauf dans le cas des Canadiens et Canadiennes de plus de 65 ans, qui sont plus actifs que ceux du groupe des 45 à 64 ans. Cependant, depuis 20 ans, on constate une recrudescence de l'activité physique parmi la population canadienne en général.^61-63

Les enquêtes sur la santé cardio-vasculaire des Canadiens et Canadiennes ont démontré qu'un mode de vie sédentaire est une situation courante (tableau 9); en effet, 38% de la population canadienne d'âge adulte ne fait pas d'activité physique pendant les moments de loisir. Près de la moitié des habitants de Terre-Neuve qui sont âgés de 18 à 74 ans ont un mode de vie sédentaire; en outre, plus de 40% des habitants des autres provinces Maritimes présentent également ce facteur de risque. La Colombie-Britannique, par contre, affiche le pourcentage le plus bas (29%) d'inactivité physique.

La Fondation des maladies du coeur du Canada, dans son énoncé de politique sur l'activité physique, déclare qu'une activité physique régulière pratiquée correctement peut s'avérer un moyen efficace de prévenir et de limiter les effets incapacitants de la maladie cardiaque et de l'accident vasculaire cérébral.⁶⁴ Plus spécifiquement, elle recommande aux personnes de tous les âges de faire de l'activité physique sur une base quotidienne et elle recommande à chacun d'inclure dans sa routine des activités qui améliorent la forme physique. La Fondation recommande également aux écoles de s'assurer qu'elles offrent un programme quotidien d'éducation physique et sanitaire de qualité. De plus, elle ajoute que l'activité physique est reconnue comme étant un élément vital au maintien d'une bonne santé et que l'activité physique constitue souvent un élément bénéfique dans les programmes de réadaptation cardiaque et après un accident vasculaire cérébral.

L'importance de l'inactivité physique en tant que facteur de risque des maladies cardio-vasculaires a été examinée de près sur plusieurs niveaux. Le tout premier rapport du ministre de la Santé américain sur l'activité physique a été publié en juillet 1996 de façon à coïncider avec les jeux olympiques d'Altanta, en Georgie^.65 Le rapport est une revue détaillée des bienfaits de l'exercice, basée sur l'analyse d'études évaluant les risques et les bienfaits de l'exercice, et il offre de nombreuses recommandations tant au niveau individuel que communautaire. Un point de vue nouveau est que même l'activité physique modérée, si elle est pratiquée de façon régulière, peut améliorer la santé et le bien-être; en effet, il n'est pas nécessaire que l'activité physique soit vigoureuse pour exercer un effet bénéfique sur la santé. Le risque de décès prématuré est de 1,2 à 2 fois plus grand chez les personnes sédentaires que chez celles qui sont actives. Cinq vastes études de cohortes ont démontré qu'un niveau peu important d'activité physique augmente le risque de décès par cardiopathie ischémique. Elles ont également mis à jour une relation entre la réponse et la dose; en effet, un exercice modéré est bénéfique, mais une augmentation du niveau d'activité physique procure encore plus de bienfaits. Le rapport portait sur 36 études effectuées depuis 1953 et visait à identifier un bienfait précis en ce qui concerne la maladie coronarienne; ce bienfait découle, a-t-on découvert, de l'effet bénéfique de l'activité physique sur les taux de cholestérol sanguin, l'indice de masse corporelle, la tension artérielle et le diabète.

Par ailleurs, 20 études sur l'hypertension et l'exercice ont été analysées. Chez les individus les plus actifs, le risque d'apparition d'une hypertension était réduit de 30%. L'une des études à répartition aléatoire portant sur la prévention primaire de l'hypertension, qui mettait l'accent sur la nutrition et l'activité physique, a révélé que l'incidence de l'hypertension chez les sujets de l'étude n'était que la moitié de l'incidence dans un groupe témoin et ce, même après un ajustement en fonction du sexe, de l'âge et de l'indice de masse corporelle. Le rapport s'est penché sur 22 études qui examinaient les effets de l'exercice chez des hypertendus connus : l'exercice aérobique (de 30 à 60 minutes, entre 3 et 4 fois par semaine) a diminué la tension artérielle, tant systolique que diastolique, de 6 ou 7 mmHg.

Le rapport du ministre de la Santé américain accorde une importance nouvelle à la quantité plutôt qu'à l'intensité de l'activité physique et confirme que l'exercice peut être bénéfique pour la santé dans la plupart des cas. Le rapport recommande un programme d'exercices cardio-respiratoires complété par des exercices de musculature au moins 2 fois par semaine. Il a également établi que l'importance de la baisse du risque de maladie coronarienne procurée par une activité physique régulière est comparable à celle obtenue en modifiant les autres habitudes de vie.

6.1.5 Le diabète sucré

Un grand nombre d'études ont démontré une concentration des facteurs de risque des maladies cardio-vasculaires chez les diabétiques, facteurs qui incluent l'obésité, l'hypertension, l'hypercholestérolémie et le tabagisme.⁶⁶ Dans l'ensemble, 4% des Canadiens et 5% des Canadiennes se disent atteints de diabète sucré.⁴³ Chez les hommes, cette prévalence va de 1% pour les plus jeunes (de 15 à 34 ans) jusqu'à 12% pour les plus âgés (de 55 à 74 ans); chez les femmes, ces proportions sont respectivement de 3% et de 9%.⁶⁷ La prévalence réelle du diabète au Canada pourrait être le double de la prévalence du diabète rapporté par les diabétiques eux-mêmes; en effet, d'après des données recueillies au cours d'études nord-américaines, environ 50% des adultes atteints n'ont reçu aucun diagnostic de diabète.⁶⁸ La prévalence du diabète varie entre les divers groupes ethniques. Chez les autochtones de plus de 15 ans, la prévalence du diabète rapporté par les individus eux-mêmes est de 6,5%; ce taux grimpe jusqu'à 22% chez les autochtones de plus de 65 ans. Enfin, chez la population autochtone présentant un diabète confirmé, environ les deux tiers sont des femmes.⁶⁹

6.1.6 L'obésité

L'obésité, en particulier l'obésité abdominale, est associée à un risque accru de cardiopathie ischémique.^70,71 Trente et un pour cent (31%) de la population canadienne d'âge adulte est obèse (indice de masse corporelle [IMC] = 27) (tableau 9), mais la prévalence est plus grande chez les hommes que chez les femmes (tableau 10). La prévalence de l'obésité augmente avec l'âge aussi bien chez les hommes que chez les femmes. Toutefois, on observe une baisse chez les hommes après l'âge de 65 ans, ce qui fait que la prévalence de l'obésité est égale pour les deux sexes dans le groupe des 65 à 74 ans.

Au fur et à mesure que l'obésité devient plus importante, la répartition des tissus adipeux au niveau de l'abdomen en fait autant, comme le montre le rapport tour de taille/tour de hanches. Un rapport taille/hanches > 0,9 pour les hommes et > 0,8 pour les femmes indique une obésité abdominale. L'obésité abdominale est plus courante chez les hommes (50%) que chez les femmes (34%) et la prévalence augmente avec l'âge dans ce cas aussi.^43,67

L'obésité et une répartition abdominale des tissus adipeux sont toutes deux associées à une fréquence accrue de diabète, d'hypertension artérielle et d'hypercholestérolémie. Aussi, la prévalence d'hypertension artérielle est plus du double chez les personnes présentant une obésité abdominale.⁶⁷ Par conséquent, il est souhaitable de maintenir un indice de masse corporelle favorable à la santé, soit dans la fourchette de 20 à 25, tant pour les hommes que pour les femmes.⁷² Les données de l'étude de Framingham, une étude de longue durée, démontrent que le degré d'embonpoint est proportionnel à la vitesse d'apparition de la maladie cardio-vasculaire. Au cours d'un suivi échelonné sur 26 ans, les résultats ont révélé que chaque augmentation de poids équivalant à 1 écart-type était associée à des hausses respectives de 15% et de 22% des événements cardio-vasculaires chez les hommes et les femmes.⁷³ Le maintien du poids est important pour permettre de maîtriser les autres facteurs de risque des maladies cardio-vasculaires. Enfin, le pourcentage de l'hypertension attribuable à l'obésité est évalué à 78% chez les hommes et à 65% chez les femmes.⁵⁹

6.1.7 Autres facteurs

Des études récentes semblent indiquer qu'un bon nombre d'autres facteurs peuvent jouer un rôle dans l'apparition des maladies cardio-vasculaires. Parmi ces facteurs, on retrouve une altération des réponses thrombogène, inflammatoire et immunitaire, l'apport alimentaire en fer et les facteurs psychosociaux, y compris la colère. La colère entraîne une ischémie myocardique et des arythmies, en théorie par une activation du système nerveux sympathique qui mène à une tachycardie sinusale, une hypertension, une détérioration de l'irrigation myocardique et un degré important d'instabilité dans la conduction électrique au niveau du coeur.⁷⁴ Par ailleurs, les antioxydants biologiques tels que la bêta-carotène, l'acide ascorbique, la vitamine E et le sélénium peuvent exercer un effet protecteur; le Canada dirige présentement une vaste étude internationale, l'étude HOPE, à laquelle participent 9 000 hommes et femmes exposés à un risque élevé dans le but d'évaluer si oui ou non la vitamine E réduit la mortalité cardio-vasculaire ainsi que la fréquence d'infarctus du myocarde et d'accident vasculaire cérébral ⁷⁵ . Une étude menée récemment semble indiquer que l'usage du tabac sans fumée est lié à la maladie cardio-vasculaire ainsi qu'à une augmentation du risque de cancer de la bouche.⁷⁶ Récemment, des variables hémostatiques ont été incluses dans les études portant sur le risque cardio-vasculaire. Dans la majorité des cas, les infarctus du myocarde et les décès d'origine cardiaque sont précipités par l'apparition soudaine de thromboses coronariennes qui provoquent une obstruction; la thrombose joue également un rôle dans l'athérogenèse. Des études prospectives ont montré que le fibrinogène est un prédicteur indépendant de l'infarctus myocardique tant chez l'homme que chez la femme ainsi que de l'accident vasculaire cérébral chez l'homme; en effet, il semble que le taux de fibrinogène donne des informations sur le risque qui viennent s'ajouter à celles fournies par les facteurs de risque établis.⁷⁷ Des études sont présentement en cours pour évaluer le rôle d'une élévation de l'homocystéine et d'une carence en acide folique en tant que facteurs de risque des maladies cardio-vasculaires. Plusieurs études ont démontré que la concentration totale d'homocystéine dans le sang constitue un facteur de risque puissant et indépendant de l'accident vasculaire cérébral ⁷⁸ et qu'une élévation de cette concentration contribue à une apparition prématurée de l'artériosclérose ainsi qu'à la survenue de thromboses artérielles et de thromboembolies veineuses.⁷⁸ Des recherches plus approfondies seront nécessaires avant que l'on puisse émettre des recommandations relativement à ces facteurs.³⁹

6.1.8 La multiplicité des facteurs de risque

Le risque de maladie cardio-vasculaire se distingue par le fait que la présence de plus de un facteur de risque exerce un effet synergique sur le risque général de maladie cardio-vasculaire. Ainsi, une augmentation, même modérée, au niveau de plus de un facteur de risque peut accroître le risque de maladie cardio-vasculaire.⁷⁹

Soixante-quinze pour cent (75%) des Canadiens et Canadiennes d'âge adulte présentent au moins un des principaux facteurs de risque des maladies cardio-vasculaires (hypertension artérielle, taux élevé de cholestérol sanguin, usage régulier du tabac et mode de vie sédentaire)^43,80 (tableau 9). La prévalence d'au moins un des facteurs de risque augmentera considérablement avec l'âge jusqu'à l'atteinte d'un plateau à 55 ans tant chez les hommes que chez les femmes (tableau 10). Quant aux adultes canadiens âgés de 65 à 74 ans, plus de 90% présentent au moins un facteur de risque majeur. Enfin, c'est chez les hommes et les femmes de 55 à 64 ans que la présence d'au moins deux facteurs de risque est la plus fréquente, dans une proportion respective de 63% et de 64% (tableau 10).

6.1.9 Connaissance générale des causes des maladies cardio-vasculaires

Plus de 90% des Canadiens et Canadiennes savent que l'on peut prévenir les maladies cardio-vasculaires. Par contre, la plupart d'entre eux ne connaissent pas les facteurs de risque spécifiques ⁸⁰ (tableau 11); néanmoins, la possibilité d'identifier les facteurs précis augmente avec le niveau d'éducation. L'usage du tabac est parmi les facteurs de risque des maladies cardio-vasculaires qui sont mentionnés le plus souvent; en outre, les fumeurs en font plus souvent mention que les non-fumeurs.⁸⁰ Les autres facteurs rapportés le plus souvent sont l'obésité, le stress et un manque d'exercice physique (tableau 11).

6.1.10 Conditions socioéconomiques et facteurs de risque

La prévalence et la connaissance des facteurs de risque varient selon le niveau socioéconomique. Ainsi, il est plus probable que les Canadiens et Canadiennes ayant un niveau d'éducation moins élevé (une mesure approximative de la condition socioéconomique) soient exposés à des facteurs de risque de la maladie cardio-vasculaire ⁸⁰ (tableau 12); néanmoins, ils sont moins portés à identifier ces facteurs comme des facteurs de risque (tableau 11). Les groupes au bas de l'échelle socioéconomique reconnaissent moins l'hypertension artérielle et l'hypercholestérolémie comme des facteurs de risque que les groupes se situant à un niveau supérieur.

6.2 Les facteurs de risque de l'accident vasculaire cérébral

Les facteurs de risque de l'accident vasculaire cérébral se divisent en deux grandes catégories : les facteurs non modifiables et les facteurs modifiables. Les facteurs de risque non modifiables comprennent l'âge du patient et les antécédents familiaux d'accident vasculaire cérébral. Par ailleurs, la présence d'un diabète est liée à un risque accru d'accident vasculaire cérébral, bien qu'on n'ait pas clairement établi si une maîtrise optimale du diabète peut réduire l'incidence des accidents vasculaires cérébraux.

Parmi les facteurs de risque modifiables de l'accident vasculaire cérébral, l'hypertension artérielle est le plus important. Les autres facteurs de risque modifiables comprennent le tabagisme, l'inactivité physique et le diabète. Les troubles préexistants, par exemple, la fibrillation auriculaire ou une attaque antérieure d'ischémie cérébrale transitoire (ICT), constituent également des facteurs de risque importants de l'accident vasculaire cérébral.⁸¹

6.2.1 L'hypertension artérielle

L'hypertension artérielle demeure le premier facteur de risque évitable de l'accident vasculaire cérébral; on estime que 56,4% et 66,1% des accidents vasculaires cérébraux chez les hommes et les femmes, respectivement, sont imputables à ce facteur.⁸² Le risque général d'accident vasculaire cérébral ajusté selon l'âge chez les hypertendus, comparativement aux normotendus, est de 3,1 pour les hommes et de 2,9 pour les femmes. Par ailleurs, le risque d'accident vasculaire cérébral s'accroît avec une élévation, systolique ou diastolique, de la tension artérielle.

Des données récentes indiquent que l'hypertension systolique isolée représente l'un des principaux facteurs de risque de l'accident vasculaire cérébral chez la personne âgée ⁸³ et qu'elle constitue un prédicteur plus puissant de l'accident vasculaire cérébral que l'hypertension diastolique ⁸⁴ . On définit l'hypertension systolique isolée comme une tension artérielle systolique égale ou supérieure à 160 mmHg et une tension diastolique inférieure à 90 mmHg. L'hypertension systolique isolée se manifeste chez environ 30% des femmes et 10% des hommes âgés de plus de 80 ans. On possède des données cliniques fiables à l'effet que le traitement d'une hypertension systolique isolée chez les personnes de 60 ans et plus réduira l'incidence des accidents vasculaires cérébraux. En outre, le traitement ralentit le rétrécissement des artères carotides attribuable à l'athérosclérose.⁸³

6.2.2 Le tabagisme

Le tabagisme demeure un facteur de risque bien reconnu de l'accident vasculaire cérébral.^85,86 Le projet d'Honolulu (Honolulu Heart Program) a démontré que l'habitude de fumer la cigarette, en tant que facteur de risque indépendant, augmente considérablement le risque d'accident vasculaire cérébral, d'hémorragie intracérébrale et d'hémorragie sous-arachnoïdienne. Le risque est relié à la dose; ainsi, les personnes qui fument plus de 25 cigarettes par jour sont exposées au risque le plus grand. Une analyse récente de 32 études différentes a révélé que le tabagisme contribue de façon indépendante et significative à l'incidence des accidents vasculaires cérébraux chez les deux sexes et dans tous les groupes d'âge.⁸⁷ Le risque d'accident vasculaire cérébral était supérieur d'environ 50% chez les fumeurs par rapport aux non-fumeurs et il augmentait considérablement avec le nombre de cigarettes fumées chaque jour, à la fois chez les hommes et chez les femmes.

Selon les résultats d'une étude sur la santé des infirmières (Nurses Health Study) et de l'étude de Framingham, l'arrêt du tabagisme est suivi d'une réduction du risque d'accident vasculaire cérébral jusqu'au niveau de base dans un délai remarquablement court. En effet, le risque d'accident vasculaire cérébral régresse à environ 50% en moins de 1 an et atteint, en moins de 5 ans, le même niveau que celui des personnes n'ayant jamais fumé.⁸⁸ Il ne semble pas y avoir d'effet relié à l'âge puisque l'arrêt du tabagisme entraîne une baisse du risque chez les personnes tant jeunes qu'âgées.

6.2.3 La fibrillation auriculaire

La fibrillation auriculaire est un facteur de risque bien connu de l'accident vasculaire cérébral et est un problème courant qui survient chez jusqu'à 10% des personnes âgées de plus de 75 ans. Dernièrement, plusieurs études ont démontré de manière concluante que le risque d'accident vasculaire cérébral chez les patients présentant une fibrillation auriculaire non traitée est élevé.^89-91 Le risque peut atteindre 7% par année pour les patients qui, en plus d'une fibrillation auriculaire, ont également des antécédents de trouble embolique, de cardiopathie hypertensive ou d'insuffisance cardiaque, ou encore une anomalie de l'oreillette gauche révélée à l'échocardiographie. Une évaluation adéquate ainsi qu'une utilisation judicieuse d'anticoagulants ou d'antiagrégants plaquettaires peuvent réduire le risque d'accident vasculaire cérébral embolique de façon significative. Des études ont démontré que l'incidence annuelle d'accidents vasculaires cérébraux chez les personnes qui présentent une fibrillation auriculaire chronique d'origine autre que valvulaire est de 4,5%; l'administration orale de warfarine réduit cette incidence à 1,4%.⁹² De plus, après une attaque d'ischémie cérébrale transitoire ou un accident vasculaire cérébral, la warfarine réduit le risque d'un deuxième accident vasculaire cérébral, qui passe de 12% à 4%.⁹²

6.2.4 L'ischémie cérébrale transitoire

Les patients qui ont subi une attaque d'ischémie cérébrale transitoire ou un accident vasculaire cérébral constitué sont exposés à un risque très grand d'accident vasculaire cérébral subséquent.⁹³ Cela dépend du degré de sténose carotidienne et de la présence concomitante d'autres facteurs de risque. Dans le cas des patients présentant une sténose bilatérale des carotides, le risque peut s'élever jusqu'à 39% au cours des 18 premiers mois.⁹⁴ Le risque atteint un sommet immédiatement après l'événement et diminue progressivement par la suite. Dans la plupart des cas, l'accident vasculaire cérébral est dû à la constitution d'un thrombus dans l'artère carotide, puis d'une embolie subséquente en aval. Parfois, une crise hypotensive en présence d'une sténose carotidienne grave peut provoquer un infarctus dans le même territoire artériel. La reconnaissance de l'ischémie cérébrale transitoire est importante puisque son traitement peut réduire de façon significative les récidives d'accident vasculaire cérébral.^94,95,96

6.2.5 L'inactivité physique

On a démontré qu'une activité physique pendant les heures de loisir et une activité physique vigoureuse pendant les heures de travail diminuent l'incidence des accidents vasculaires cérébraux. Bien que la plupart des données initiales concernaient la maladie cardiaque, on possède maintenant certaines données attestant qu'une augmentation du niveau d'activité procure le même effet.⁹⁷ Les mécanismes sous-jacents, bien que pas complètement élucidés, sont probablement multifactoriels. L'exercice influe de façon bénéfique sur les facteurs de risque des maladies cardio-vasculaires; par conséquent, l'activité physique peut aider à abaisser une tension artérielle élevée, à permettre une plus grande perte de poids et à améliorer le rapport cholestérol LDL : cholestérol HDL. De tels changements permettraient ensuite d'améliorer le profil des facteurs de risque de l'accident vasculaire cérébral. Enfin, l'exercice est associé à des choix positifs relativement au mode de vie, ce qui inclut une absence de tabagisme, de meilleures habitudes alimentaires et le maintien d'un poids corporel sain.⁹⁸

6.2.6 Le diabète sucré

Le diabète augmente le risque d'accident vasculaire cérébral. Les hommes diabétiques connaissent un risque de décès par accident vasculaire cérébral qui est 6 fois supérieur à celui des non-diabétiques; chez les femmes, le risque de décès est multiplié par un facteur de 8,2. ⁹⁹ Des décès attribuables à un accident vasculaire cérébral chez les hommes et chez les femmes, 16% et 33%, respectivement, sont imputables au diabète.⁹⁹

6.2.7 Autres facteurs de risque

Les autres facteurs de risque de l'accident vasculaire cérébral comprennent une élévation de l'hématocrite ou du taux de fibrinogène, l'obésité, la consommation d'alcool et les anomalies des fractions lipidiques. Des études prospectives ont révélé que le taux de fibrinogène constitue un prédicteur indépendant de l'infarctus du myocarde aigu tant chez l'homme que chez la femme, mais de l'accident vasculaire cérébral chez l'homme seulement.¹⁰⁰ Plusieurs études sont en cours pour analyser la relation entre la persistance du foramen ovale et la survenue éventuelle d'événements emboliques. Les résultats d'une étude récente portant sur 140 sujets ayant un foramen ovale perméable et ayant subi un accident vasculaire cérébral ont démontré que l'accident cérébral n'était pas généralement dû à une cause concomitante d'accident vasculaire cérébral.¹⁰¹ Plusieurs études ont démontré que la concentration totale d'homocystéine dans le sang constitue un facteur de risque puissant et indépendant de l'accident vasculaire cérébral.⁷⁸ La relation entre ces facteurs de risque et l'accident vasculaire cérébral demeure un sujet de controverse.⁸¹

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