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8. L'accident vasculaire cérébral : Traitement actuel et stratégies de prévention
Cette partie du document porte sur les tendances actuelles en ce qui concerne la mortalité et l'invalidité dues à l'accident vasculaire cérébral. Les mécanismes et le traitement de l'accident vasculaire cérébral aigu y sont également passés en revue. Enfin, une section sur la prévention primaire, secondaire et tertiaire y est présentée. Tendances en matière d'accident vasculaire cérébral Il a été clairement établi que l'accident vasculaire cérébral contribue de manière très importante à la mortalité et à la morbidité partout à travers le monde. 112, 117 Au Canada et dans les autres pays industrialisés, la mortalité attribuable à l'accident vasculaire cérébral connaît une régression. 113, 114, 117-121 De nos jours, le Canada jouit d'un des taux les plus bas de mortalité par accident vasculaire cérébral;112, 115 toutefois, la morbidité - et les hospitalisations qu'elle nécessite - s'élève encore à un taux inacceptable. 114 Au Canada, le taux de la mortalité par accident vasculaire cérébral a baissé d'environ 50% depuis 20 ans pour atteindre le niveau actuel de 50 décès pour 100 000 habitants par année, ce qui représente 7% de la mortalité toutes causes. 112, 115 On a attribué cette baisse de la mortalité par accident vasculaire cérébral tant à une amélioration de la survie après un accident vasculaire cérébral 122, 123 qu'à une baisse de l'incidence.124, 126 La gestion des facteurs de risque et la promotion de la santé ont toutes deux joué un rôle dans la baisse de l'incidence. Des stratégies de santé publique basées sur les besoins de la population et s'adressant à un arrêt du tabagisme, une amélioration du régime alimentaire, une augmentation du niveau d'exercice et une surveillance du poids corporel 127, 128 y ont aussi grandement contnbué, tout comme le traitement médical de l'hypertension, de l'hyperlipémie. du diabète et de la maladie cardio-vasculaire. Cet effort conjoint a permis de sensibiliser davantage le grand public aux facteurs de risque de la maladie cardio-vasculaire et de l'accident vasculaire cérébral. Cependant, malgré ce tableau positif, il semblerait que la baisse de l'incidence des accidents vasculaires cérébraux ait atteint un plateau.122, 129-132 Les raisons expliquant cette situation ne sont toujours pas claires.130 Il se pourrait que les progrès effectués en matière d'interventions diagnostiques ait permis de mieux reconnaître les accidents vasculaires cérébraux. On a également formulé l'hypothèse que les dernières percées dans le traitement des maladies cardio-vasculaires, qui ont eu pour résultat d'améliorer la survie, ont exposé une proportion plus importante de la population au risque de récidive de maladie vasculaire cérébrale.130 Néanmoins, il semblerait que les accidents vasculaires cérébraux, à défaut de devenir moins fréquents, sont moins dévastateurs. Malheureusement, au Canada, il n'existe aucune façon systématique de compiler de telles informations, si importantes soient-elles. I1 existe cependant des preuves indirectes, accumulées au fil du temps, qui attestent ce fait: la proportion de patients ayant pu retourner à la maison après un accident vasculaire cérébral a augmenté. En réalité, pour chaque année d'une période de 10 ans allant de 1982 à 1991, le nombre de Canadiens et Canadiennes ayant subi un accident vasculaire cérébral a augmenté de 1 000. Cependant, le nombre de personnes qui sont décédées par suite d'un accident vasculaire cérébral ou qui ont été si gravement atteintes au point de nécessiter des soins permanents en établissement n'a pas augmenté au même rythme. En fait, le taux de létalité dans le cas de l'accident vasculaire cérébral a régressé au cours de cette période. Le principal gain semble concerner le nombre de personnes qui ont pu retourner à la maison. Les congés des hôpitaux ne fournissent qu'une mesure approximative de la gravité des accidents vasculaires cérébraux; par conséquent, sans aucun mécanisme de collecte systématique de données sur l'accident vasculaire cérébral, de telles conclusions ne sont que spéculatives. Mécanismes et traitement de l'accident vasculaire cérébral aigu Grâce à une sensibilisation accrue au problème de l'accident vasculaire cérébral ainsi qu'à des travaux de recherche intensifs, les mécanismes de la lésion neuronale qui survient en présence d'une ischémie cérébrale sont de mieux en mieux compris.133 Bien que l'on sache depuis plus de 50 ans que les cellules cérébrales meurent dans les minutes qui suivent le début de l'ischémie, on a seulement découvert récemment que la distribution des lésions neuronales n'est pas uniforme entre les divers territoires vasculaires. Ainsi, lors d'un infarctus dans le territoire irrigue par l'artère cérébrale moyenne (ACM), la région la plus éloignée dans le territoire vasculaire prive de flux sanguin montre des signes d'atteinte très tôt après une occlusion artérielle aiguë.134, 135 Les régions adjacentes qui ont une circulation collatérale peuvent survivre pendant plusieurs heures avant qu'une atteinte permanente ne devienne évidente.136, 137 Ces découvertes permettaent donc d'espérer qu'une intervention thérapeutique mènera à une issue plus favorable.138 L'une des clés d'un dénouement positif après un accident vasculaire cérébral aigu réside dans la rapidité de l'évaluation, la localisation de la lésion et la définition du mécanisme pathologique. Les patients qui sont admis dans une unité de soins pour les victimes d'un accident vasculaire cérébral aigu se rétablissent mieux que les personnes atteintes de lésions similaires qui sont admises dans un service de médecine générale. En plus d'avoir un séjour à l'hôpital plus court, ces patients ont un meilleur pronostic à long terme.139, 140 Toute évaluation appropriée nécessite des connaissances adéquates en ce qui concerne l'anatomie des vaisseaux cérébraux, les mécanismes potentiels de l'occlusion artérielle et les mesures thérapeutiques qui permettront peut-être de prévenir d'autres accidents. Chez la plupart des patients, une tomodensitométrie crânienne et une échographie Doppler des artères carotides sont nécessaires pour écarter la possibilité d'une hémorragie intracrânienne ou pour préciser l'étendue de la sténose carotidienne.141-143 Chez certains patients, des examens plus approfondis peuvent se révéler nécessaires pour identifier des causes peu communes d'accident vasculaire cérébral. Un autre facteur clé dans l'obtention d'une issue favorable est l'administration d'un traitement dans le but de limiter les lésions cérébrales. À l'heure actuelle, la plupart des patients qui subissent un accident vasculaire cérébral aigu se présentent à l'hôpital après un délai assez long; en effet, moins de 5% se présentent dans les 6 heures qui suivent l'accident cérébral. Cela constitue un obstacle majeur à l'utilisation des agents thrombolytiques ou neuroprotecteurs dans le traitement de l'accident vasculaire cérébral aigu d'origine ischémique.136 Tous les efforts possibles devraient être déployés pour enseigner, tant aux personnes à risque qu'aux membres de leurs familles, que la personne présentant des symptômes d'accident vasculaire cérébral aigu doit être conduite dans un établissement de soins actifs aussitôt que possible après le début des symptômes. En effet, l'arrivée précoce à un hôpital pourvu d'une unité de soins pour les victimes d'un accident vasculaire cérébral aigu peut améliorer le pronostic de façon considérable. À la suite d'un accident vasculaire cérébral, il est important de reconnaître les complications et de les traiter sans délai. Pendant plusieurs heures après le début des symptômes, le patient qui présente un accident vasculaire cérébral aigu est instable sur le plan médical. Un certain nombre de mesures importantes, qui pourraient peut-être prévenir les complications, peuvent s'appliquer à la victime d'un accident vasculaire cérébral aigu. Dans la plupart des cas, l'importante élévation de la tension artérielle est transitoire. À moins que la tension artérielle ne soit très élevée (plus de 240/130 mmHg) ou qu'un traitement thrombolytique ne soit offert au patient, il est sage de ne pas abaisser la tension artérielle rapidement après l'attaque. Les patients qui ont subi un infarctus étendu affectant un hémisphère cérébral ou un infarctus du tronc cérébral sont exposés à un risque plus important de pneumonie de déglutition; par conséquent, l'alimentation par voie orale devrait être cessée jusqu'à ce que la déglutition ait été évaluée. La présence d'une fièvre et d'une hyperglycémie peuvent également avoir un effet néfaste sur le pronostic et peuvent nécessiter une attention immédiate.143-145 L'introduction de traitements pouvant réduire l'étendue de l'infarctus ischémique et en améliorer l'issue constitue une percée majeure excitante dans le traitement de l'accident vasculaire cérébral aigu. De tels traitements se répartissent en deux grandes catégories : les médicaments thrombolytiques et les médicaments neuroprotecteurs. Bien qu'un nombre considérable de données expérimentales laissent entrevoir que leur association pourrait se traduire par des effets renforcés, les deux classes de médicaments n'ont pas encore été évaluées ensemble chez les victimes d'un accident vasculaire cérébral. Plusieurs types différents de produits thrombolytiques peuvent être utilises pour dissoudre des caillots sanguins ayant mené à un accident cérébral. Les trois médicaments dont l'usage est très répandu dans les études portant sur l'accident vasculaire cérébral sont l'activateur tissulaire du plasminogène (tPA), la streptokinase (SK) et l'urokinase (UK).146 L'un des principaux problèmes liés a l'usage d'un traitement thrombolytique après un accident vasculaire cérébral aigu est le risque d'hémorragie intracérébrale. Ce risque augmente si le traitement est retardé. Les données confirmant la protection conférée par le tPA ont mené à l'approbation de ce produit par l'agence américaine de contrôle des aliments et drogues (la FDA), à condition que le médicament soit administré dans les 3 heures qui suivent le début des symptômes par une équipe spécialement formée pour traiter les accidents vasculaires cérébraux et ayant en tout temps accès à la tomographie assistée par ordinateur et à des services neurochirurgicaux. Le risque d'hémorragie intracérébrale est le principal obstacle à un usage général du tPA. L'administration intra-artérrelle d'urokinase entraîne probablement moins d'effets secondaires et ce produit est présentement soumis à des essais cliniques chez des personnes ayant subi un accident vasculaire cérébral aigu. Un rapport publié récemment laisse entrevoir qu'une héparine de faible poids moléculaire pourrait aussi améliorer les capacités fonctionnelles si elle est administrée dans les 24 à 48 heures qui suivent le début des symptômes et que le traitement est maintenu pendant les premiers jours. Une meilleure compréhension des mécanismes impliqués a permis de mettre au point des médicaments qui limitent ou atténuent l'importance des lésions neuronales. Il existe plusieurs types de médicaments neuroprotecteurs; lorsque ceux ci sont administrés avant l'attaque, ils peuvent soit prévenir l'infarctus ou en limiter grandement l'étendue. Un certain nombre de ces agents neuroprotecteurs sont présentement soumis à des essais cliniques portant sur l'accident vasculaire cérébral aigu et l'hémorragie sous-arachnoïdienne. 136-138 Un avantage de l'utilisation de tels médicaments dans les cas d'accident vasculaire cérébral aigu est qu'une tomodensitométrie crânienne n'est pas nécessaire avant l'administration de la dose initiale du produit. En outre, l'agent neuroprotecteur pourrait potentiellement être utilisé dans l'ambulance, ce qui permettrait de sauver de précieuses minutes. Pour avoir une pertinence clinique, ces médicaments doivent assurer une protection s'ils sont administrés après l'attaque, entraîner peu d'effets secondaires et être faciles à administrer. Bien qu'aucun traitement neuroprotecteur n'ait procuré de protection significative jusqu'à maintenant, nous espérons voir des résultats prometteurs d'ici quelques années. La prévention primaire La prévention primaire de l'accident vasculaire cérébral passe par la modification des facteurs de risque, soit en effectuant des changements dans les habitudes de vie ou en intervenant sur le plan médical. D'un autre côté, la prévention secondaire modifie un processus pathologique après l'apparition des manifestations cliniques. Cependant, dans le contexte des maladies vasculaires, la distinction entre prévention primaire et prévention secondaire devient quelque peu floue. La prévention secondaire cible les individus tandis que la prévention primaire vise des populations. La prévention secondaire implique habituellement le traitement des patients qui sont exposés à un risque élevé d'événements vasculaires graves. Quant à la prévention primaire, qui relève en grande partie des responsables des politiques et des départements gouvernementaux de santé publique, elle comprend des interventions telles que le contrôle de la publicité sur le tabac. En fait, les deux démarches sont complémentaires. Bien qu'une intervention donnée serait probablement fort bénéfique pour les personnes à risque élevé, seule une petite proportion de tous les événements vasculaires graves surviennent chez les personnes présentant le risque le plus élevé. En effet, la plupart des événements touchent des personnes chez lesquelles le risque est modéré. Ce paradoxe exige clairement une démarche qui se situe sur plusieurs plans.147 Par ailleurs, en raison du chevauchement entre la maladie coronarienne. la maladie vasculaire périphérique et la maladie vasculaire cérébrale, la prévention de l'accident vasculaire cérébral ne devrait pas se faire de manière isolée, mais elle devrait plutôt être considérée comme faisant partie d'une stratégie plus large visant à prévenir toutes les formes de maladies vasculaires. La prévention secondaire Pour les fins de cette discussion, les commentaires se limiteront à la prévention de l'accident vasculaire cérébral après un épisode d'ischémie cérébrale transitoire ou après un premier accident vasculaire cérébral. La modification des facteurs de risque 1. L'hypertension Le traitement au moyen de médicaments antihypertenseurs réduit d'environ 40% le risque d'un premier accident vasculaire cérébral.148 L'efficacité d'un traitement administré en prévention secondaire n'est pas aussi clairement établie, car seules deux études restreintes ont été menées chez les survivants d'un accident vasculaire cérébral et ni l'une ni l'autre n'a porté uniquement sur les patients ayant subi un épisode d'ischémie cérébrale transitoire (ICT). Le rôle d'un traitement antihypertenseur dans le contexte d'un accident vasculaire cérébral aigu demeure mal connu.149 La plupart des médecins traiteraient probablement les hypertendus ayant subi une ICT ou survécu à un accident vasculaire cérébral de la même manière que les hypertendus n'ayant pas encore subi d'événement vasculaire grave.150 Dans le cas des patients ayant subi un accident vasculaire cérébral, il est préférable de suspendre pendant quelques jours toute décision concernant un traitement antihypertenseur a long terme, étant donné que la tension artérielle diminue généralement spontanément au cours de cene période. 2. L'hyperlipidémie Le rôle de l'hyperlipidémie dans la pathogenèse de l'accident vasculaire cérébral ainsi que la place des médicaments hypolipidémiants dans la prévention de l'accident vasculaire cérébral demeurent incertains. Toutefois, dans le cas de la maladie coronarienne, le tableau est plus clair. En effet, étant donné que les personnes ayant subi un épisode d'ICT ou ayant survécu à un accident vasculaire cérébral d'origine ischémique sont exposées à un risque élevé d'événement coronarien, il semble raisonnable d'abaisser les taux elevés de cholestérol plasmatique chez ces individus. Les résultats de l'étude 4S (Scandinavian Simvastarin Survival Study 151 ) laissent entrevoir qu'une baisse du taux de cholestérol avec un produit de la classe des statines pourrait s'avérer bénéfique pour toute personne ayant à la fois des antécédents d'accident vasculaire cérébral d'origine ischémique ou d'ischémie cérébrale transitoire, des antécédents d'infarctus du myocarde et un taux de cholestérol sanguin supérieur à 5,2 mmol/L. D'autres études à répartition aléatoire devront être menées pour définir plus clairement qui devrait être traité et de quelle manière. 3, Le tabagisme Le tabagisme constitue un facteur de risque de l'infarctus cérébral et de l'hémorragie sous-arachnoïdienne.152 Tous savent que l'on devrait conseiller aux fumeurs de cesser de fumer. Plusieurs essais à répartition aléatoire ont démontré l'efficacité d'un traitement de remplacement de la nicotine.153 Cependant, une abstinence à long terme peut être difficile à maintenir et nécessite le recours à une association de moyens comportementaux et pharmacologiques. 4, L'alcool Des études d'observation ont montré l'existence d'une relation ayant la forme d'une courbe en J entre la consommation d'alcool et la fréquence des accidents vasculaires cérébraux. En effet, une consommation d'alcool occasionnelle ou faible est protectrice, tandis qu'une consommation importante d'alcool (5 consommations par jour ou plus) constitue un facteur de risque indépendant de l'accident vasculaire cérébral ischémique.154 Le mécanisme par lequel l'alcool protège contre l'accident vasculaire cérébral n'est pas connu. Par ailleurs, une consommation importante d'alcool aggrave l'hypertension et peut être à l'origine de troubles cardiaques emboligènes, tels que la fibrillation auriculaire et la myocardiopathie congestive. L'alcool peut également avoir des effets prothrombotiques en agissant sur la fonction plaquettaire et les mécanismes hémostatiques. Il n'est pas possible de mener des essais cliniques pour étudier les effets de l'alcool sur l'accident vasculaire cérébral, mais la prudence semblerait dicter qu'une ingestion limitée d'alcool constitue un élément important dans la prévention secondaire de l'accident vasculaire cérébral. 5. Le régime alimentaire La relation entre le régime alimentaire et l'accident vasculaire cérébral demeure obscure. Les conseils alimentaires prodigués aux personnes qui ont déjà subi un accident vasculaire cérébral ou un épisode d'ischémie cérébrale transitoire se concentrent habituellement sur une meilleure maîtrise de la glycémie (chez les diabétiques), sur une diminution de l'apport en graisses saturées et une augmentation de l'apport en légumes, en fruits et en fibres alimentaires. 6. L'exercice Un manque d'exercice physique est associé à une augmentation du risque d'accident vasculaire cérébral.155 On ne sait pas si un programme d'activité physique accrue après un accident vasculaire cérébral ou un épisode d'ischémie cérébrale transitoire protège contre les récidives d'événements vasculaires, mais certaines données indiquent que l'exercice réduit la mortalité après un infarctus myocardique. Les victimes d'un accident vasculaire cérébral ou d'une ischémie cérébrale transitoire sont généralement encouragées à reprendre leurs activités normales et à pratiquer un exercice physique modéré sur une base régulière afin d'augmenter leur confiance en soi et leur indépendance ainsi que pour les aider à maîtriser leur poids. Les traitements antithrombotiques 1. Les antiagrégants plaquettaires Le traitement au moyen d'un antiagrégant plaquettaire, amorcé quelques semaines après un accident vasculaire cérébral ischémique ou un épisode d'ICT et continué pendant plusieurs années, réduit d'environ 25% le risque de récidive d'événement vasculaire grave.156 Deux vastes études à répartition aléatoire menées récemment (l'étude IST [International Stroke Trial]157 et l'étude CAST [Chinese Aspirin Stroke Trial]158 ) ont démontré que l'on peut obtenir des bienfaits additionnels en instaurant le traitement à l'aspirine immédiatement après un accident vasculaire cérébral aigu d'origine ischémique. La plupart des données provenant d'études à répartition aléatoire portant sur les antiagrégants plaquettaires concernent l'aspirine; malgré cela, la dose la plus efficace n'a pas encore été établie avec certitude. Dépendamment de leur point de vue sur le sujet, les médecins prescrivent des doses allant de 80 mg tous les deux jours jusqu'à des doses quotidiennes de 1 300 mg. Les autres antiagrégants plaquettaires - soit le dipyridamole, la ticlopidine et le clopidogrel - bien que manifestement efficaces, ne sont pas catégoriquement supérieurs à l'aspirine.156,159,160 Cependant, ces médicaments peuvent être utiles chez les patients qui ne tolèrent pas l'aspirine ou chez ceux qui subissent des manifestations vasculaires ischémiques lors de la prise d'aspirine. 2. Les anticoagulants Bien que la première utilisation des anticoagulants pour traiter la maladie vasculaire cérébrale remonte à plus de 50 ans, ce n'est que récemment que des études contrôlées a répartition aléatoire ont fourmi des données pour guider les cliniciens.161-163 La warfarine, administrée à une dose suffisante pour obtenir un INR (rapport normalisé international) compris entre 2,0 et 3,0, est le traitement de premier recours pour la prévention de l'accident vasculaire cérébral chez les personnes de moins de 75 ans qui présentent une fibrillation auriculaire et des antécédents d'hypertension, de diabète, d'insuffisance cardiaque ou d'accident thrombo-embolique (y compris une ischémie cérébrale transitoire ou un accident vasculaire cérébral n'ayant pas provoqué d'invalidité). Chez ces patients, le risque relatif est réduit des deux tiers ou plus à l'aide d'un traitement anticoagulant étroitement surveillé. Une fibrillation auriculaire chez des personnes jeunes en l'absence des facteurs de risque susmentionnés n'est pas d'aussi mauvais présage et ne nécessite pas un traitement anticoagulant. Par ailleurs, chez les personnes de plus de 75 ans, les bienfaits de la warfarine sont moins évidents en raison d'un risque accru de complications hémorragiques. En effet, chez ce groupe, bon nombre de médecins choisiraient de prescrire de l'aspirine plutôt que de la warfarine. Au cours d'une étude menée auprès de patients porteurs d'une prothèse valvulaire cardiaque, l'association de l'aspirine et de la warfarine s'est révélée supérieure à la warfarine seule pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux.164 La warfarine n'a pas un rôle clairement établi (appuyé par des données cliniques) dans la prévention secondaire de l'accident vasculaire cérébral, sauf chez les patients qui présentent une fibrillation auriculaire ou qui sont porteurs d'une prothèse valvulaire. 3. L'endartériectomie carotidienne Chez les patients qui sont victimes soit d'une ICT ou d'un accident vasculaire cérébral sans invalidité, intéressant dans les deux cas le territoire de l'artère carotide, et qui présentent en outre des signes angiographiques de sténose carotidienne grave (70% ou plus) du même côté, une endartériectomie carotidienne réussie, pratiquée dans les 6 mois suivant l'attaque, abolit presque complètement le risque d'accident vasculaire cérébral ischémique au cours des quelques années subséquentes dans le temtoire desservi par l'artère opérée.165-166 Compte tenu du fait qu'une intervention chirurgicale est vraiment supérieure au traitement médical (c.-à-d. un traitement avec des antiagrégrants plaquettaires et la modification des facteurs de risque), la vérification - à la première occasion - de la présence (ou de l'absence) d'une sténose carotidienne importante constitue l'impératif du traitement contemporain dans le cas d'une ischémie cérébrale transitoire ou d'un accident cérébral ischémique mineur intéressant le territoire carotidien. Le rôle de l'endartériectomie carotidienne dans le traitement d'une sténose carotidienne asymptomatique est beaucoup moins clairement défini. Dans une étude portant sur l'athérosclérose carotidienne asymptomatique (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study)167 , les bienfaits absolus procurés par l'intervention chirurgicale étaient peu importants, de sorte qu'environ 170 patients ont dû être opérés pour prévenir un seul accident vasculaire cérébral responsable d'une invalidité. Certains sont d'avis que cette façon de pratiquer la médecine n'offre pas un bon rapport coût-efficacité, en particulier parce que le risque d'événement cardiaque grave est considérablement plus élevé que le risque d'accident vasculaire cérébral. Au Canada, le consensus va à l'encontre de l'endartériectomie pour traiter une sténose carotidienne asymptomatique.168 La prévention tertiaire La prévention ne s'arrête pas une fois survenu l'accident vasculaire cérébral. En effet, il y a beaucoup à faire pour prévenir les séquelles pénibles d'un tel accident. Une mobilisation précoce réduit les difficultés respiratoires, les thromboses veineuses dans les jambes, les lésions cutanées, les contractures, l'incontinence, les infections des voies urinaires et la dépression. En outre, la réadaptation accroît l'indépendance, la capacité de la personne à retourner à la maison et à reprendre ses activités habituelles ainsi que la capacité de la famille à donner les soins requis. Une participation soutenue à des activités physiques, récréatives, éducatives et sociales continuera à améliorer la santé et la qualité de vie. Malgré les séquelles d'un accident vasculaire cérébral, un nombre croissant de personnes vivent dans la communauté, où elles risquent de connaître une perte de leurs capacités physiques, un isolement social et une récidive d'accident vasculaire cérébral. Par conséquent, les services qui visent la prévention tertiaire s'avèrent essentiels si l'on souhaite réduire les conséquences néfastes de l'accident vasculaire cérébral. Au Canada, à l'heure actuelle, l'accès à ces services est minime et même menacé, car les provinces cherchent des moyens pour réduire les coûts des soins de santé. Une prise de conscience plus grande par rapport aux facteurs de risque et aux modifications dans le mode de vie qui diminuent l'importance des facteurs de risque, même après un accident vasculaire cérébral, feront beaucoup pour la prévention des récidives. L'idée qu'il est impossible de faire de nouveaux apprentissages (surtout après un accident vasculaire cérébral) doit être balayée du revers de la main. En effet, la prévention de l'accident vasculaire cérébral à tous les niveaux peut améliorer la santé des Canadiens et des Canadiennes.
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Dernière mise à jour : 2002-11-22 |  |
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